Le tendinopatie della spalla

La spalla dolorosa è una problematica molto comune, nonché la terza problematica muscolo-scheletrica per prevalenza (dopo mal di schiena e dolore cervicale) affliggendo il 20% della popolazione generale.

Ci sono molteplici cause e spiegazioni per cui la spalla, senza aver avuto traumi, comincia progressivamente a far male al punto da disturbare il sonno e limitare il movimento.

I primi esami che vengono prescritti sono mirati alla valutazione dell’integrità dei tendini della cuffia dei rotatori tramite ecografia.

La spalla

Dal punto di vista anatomico la spalla è un’articolazione molto instabile.

La stabilità è mantenuta da un labbro cartilagineo e durante i movimenti è garantita dalla coordinazione dei muscoli della cuffia dei rotatori.

 Quest’ultimi sono quattro:

• Sovraspinato: il tendine del sovraspinato è quello che si lesiona di più, dato che il suo passaggio è molto stretto e la perdita di pochi millimetri lo mette in attrito con l’osso sovrastante (acromion).
• Sottospinato: il principale extra-rotatore di spalla, soggetto a lesione meno frequente, ma spesso associata al sovraspinato. Questo muscolo spesso è soggetto a sovraccarico, e quando genera trigger points il dolore si irradia davanti alla spalla e talvolta lungo il braccio fino alla mano.
• Piccolo rotondo: altro extra-rotatore di spalla. Sono rarissime le lesioni al suo tendine.
• Sottoscapolare: muscolo che ruota internamente la spalla, molto grosso e forte ed è indispensabile per la stabilità dinamica dell’articolazione. Può lesionarsi ma solitamente le lesioni sono parziali.

Nonostante i tendini siano quattro, in realtà si inseriscono come un’unica struttura fondendosi tra loro, garantendo un ottimale posizionamento interno dell’articolazione mentre i muscoli più forti, in associazione con la contrazione dei muscoli del tronco, effettuano il movimento.

La corretta centratura della testa dell’omero, che garantisce l’efficienza meccanica della spalla, dipende anche dalla posizione della scapola e dalla sua mobilità sul tronco.

Per questo il distretto scapolo-omerale è parte integrante del processo di valutazione di una spalla dolorosa.

La patologia della cuffia dei rotatori

La cuffia dei rotatori si lesiona prevalentemente per cause compressive del tendine.

Normalmente durante l’elevazione del braccio lo spazio in cui passa il tendine si riduce, sottoponendosi a compressione che può risultare lesiva quando i movimenti sono ripetuti come in alcune attività professionali o sportive.

L’instabilità di spalla è un’altra condizione secondaria che crea usura dei tendini della cuffia dei rotatori.

Questa condizione può insorgere ad una causa traumatica (lussazione di spalla) oppure all’inefficienza del sistema muscolare che controlla scapola e spalla.

La postura caratterizzata da cifosi toracica (tipica di chi lavora in ufficio), può mettere la spalla in una posizione di chiusura e di conseguente difficoltà nella mobilità.

Il dolore, derivante da questi meccanismi, può avere origine da molteplici strutture.

Principalmente il dolore deriva da:

• Rigidità articolare: può dipendere dalla difficoltà della testa dell’omero di muoversi all’interno degli spazi anatomici o dallo spasmo e contrattura muscolare.
• Trigger points miofasciali: posture mantenute o movimenti ripetitivi creano aree infiammatorie all’interno del ventre muscolare che irradia il dolore sulla spalla e in aree distanti (lungo il braccio o sulla testa).

Le tendinopatie della spalla: la diagnosi

I principali segni di tendinopatia della cuffia dei rotatori sono:

• Dolore percepito solitamente davanti o laterale alla spalla, di intensità non severa.
• Dolore evocato col movimento (nelle fasi acute anche la notte).
• Associazione con storia di movimenti ripetitivi con la mano sopra la testa dovuti a lavoro o sport.
• Arco di movimento doloroso solitamente presente tra i 60 e i 120° di elevazione della spalla o portarsi la mano dietro la schiena.

Come esami diagnostici i più rilevanti sono l’ecografia (più che sufficiente per vedere l’integrità dei tendini della cuffia dei rotatori) e la risonanza magnetica (utilizzata nei casi più complessi dove si ipotizza l’intervento chirurgico).

Le tendinopatie della spalla: gestione e trattamento

Le tendinopatie diventano chirurgiche solo nei casi di lesione massiva della cuffia dei rotatori o lesione totale di uno dei tendini.

 Nelle fasi acute è la terapia farmacologica che aiuta a gestire il dolore quando di alta intensità.

La terapia utilizzata nell’oltre 80% dei casi è quella fisioterapica, che si basa su:

• Educazione: consiste nella correzione posturale del rachide toracico per consentire una migliore mobilità della spalla, oltre a informare il paziente circa il percorso che deve intraprendere e le tempistiche di guarigione.
• Terapia manuale: le tecniche di terapia manuale sono molto efficaci sia se indirizzate direttamente alla spalla che al rachide toracico e cervicale.
• Esercizio terapeutico: gli esercizi sono fondamentali per la gestione della spalla dolorosa. Il programma prevede almeno 6 settimane di esercizio, mirato al reclutamento della cuffia dei rotatori, ai muscoli scapolari di stabilizzazione e esercizi di controllo motorio. Le strategie terapeutiche proseguono con programmi di esercizio domiciliare.

La spalla, nella sua complessità, ha una gestione che nella maggioranza dei casi è conservativa con ottimi risultati, anche in presenza di tendinopatia.

 La spalla necessita di un buon funzionamento muscolare per mantenere centrata l’articolazione, e gli esercizi sono la miglior scelta terapeutica per ottenere questi risultati, che tolgono il dolore al paziente e gli permettono di tornare a muoversi liberamente.

 La partecipazione attiva del paziente è quindi fondamentale per la buona riuscita del piano terapeutico.

Più nella spalla che in altri distretti del corpo la terapia passiva (eseguita dal professionista) non porta a risoluzione del problema, anche se risulta utile all’inizio del piano terapeutico.

L’accuratezza della valutazione iniziale permette al fisioterapista specializzato di selezionare le strategie più efficaci per risolvere questa problematica insidiosa ed insegnare al paziente a gestirla nella sua quotidianità.

Dott. Edoardo Balli Fisioterapista a Prato

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