Sebbene ascessi e fistole anali non siano due patologie differenti  ma due stadi, acuto e cronico, della stessa malattia, è preferibile trattare i due argomenti distintamente data la complessità di questa patologia, senz’altro la più complessa in ambito proctologico per svariati motivi:

• difficoltà di una corretta e completa individuazione del tramite fistoloso,
• alta percentuale di recidiva,
• rischi di lesioni iatrogene a carico degli sfinteri anali.

Ascesso ano-rettale

Primario

E’ una complicazione dell’infezione di una ghiandola del canale anale ( criptoghiandolare ) o della cute perianale.

Nel primo caso le  ghiandole criptoghiandolari  ( denominate di Hermann e Desfosses ) sono situate tra lo sfintere esterno ed interno  e comunicano tramite dotti con la mucosa  del canale anale.

La loro infezione  è  di tipo  intersfinterico cronico che può drenarsi attraverso il perineo,estendersi nello spazio sopra gli elevatori dell’ano o arrivare,  attraverso gli sfinteri, nella fossa ischiorettale, infine può estendersi  all’interno del canale anale seguendo i dotti di partenza. ( vedi fig. 1 )

Fig 1:  via di diffusione ascessi ano-rettali

Questa infezione è causata da microrganismi intestinali ( specialmente E. Coli ed anaerobi ) ed è inevitabilmente associata con una apertura interna al canale anale.

Di conseguenza il drenaggio della raccolta purulenta può dare  origine ad una fistola tra la cute  e la mucosa anale a livello della linea dentata in una percentuale variabile tra il 5 ed il 31 %.

In alternativa la sepsi ano-rettale è causata  dall’infezione di un foruncolo o favo attorno al canale anale ( ghiandole apocrine ), il germe in causa è normalmente lo stafilococco, il suo drenaggio non dà esito ad una fistola e non è associato ad una comunicazione interna alla linea dentata. Queste sepsi sono meno frequenti  delle precedenti ( 15-25 % ).

  Secondario

• Infezioni specifiche ( tubercolosi, legionella, actinomycosi, schistosomiasi )
• Malattie colorettali ( Crohn,RCU, cancro colon-retto )
• Traumi ano-rettali
• Patologie perianali ( rottura ematoma anale,trombosi emorroidaria, ragade anale )
• Iatrogeno ( pst-emorroidectomia , legatura elastica o scleroterapia )
• Altri disordini pelvici, nel caso di ascessi pelvici ( salpingiti ,malattia diverticolare, infezioni urologiche )
• Malattie sistemiche ( Pancitopenia,Diabete, AIDS )

Incidenza

Non vi sono dati sicuri sull’incidenza di ascessi e fistole perianali.

Tuttavia si assesterebbero attorno allo 0.2%   della popolazione; in un ambulatorio colo-proctologico tale patologia  si presenta con una frequenza del 10 % .

Più frequente negli uomini con un rapporto di 3:1 ( scarsa igiene perianale, distribuzione pilifera, maggiore sudorazione  occupazione ),maggior incidenza nella terza e quarta decade di vita .

Classificazione (vedi fig. 2 )

In pratica segue le vie di diffusione, avremo quindi :

• ascesso sopraelevatore ( pelvi-rettale )
• intersfinterico: basso o alto
• ascesso sottomucoso
• perianale
• ascesso ischiorettale

Fig 2: Classificazione ascessi ano-rettali

Diagnosi e clinica

Presenza di dolore intenso e continuo, febbre, tossiemia

Esame clinico:

• Ispezione: tumefazione con cute tesa,  arrossata, calda,
• Esplorazione rettale: eventuale presenza di ascessi sottomucosi od orifizi interni, emissione di pus, nel caso di ascessi ischio rettali presenza  di un’eventuale massa pelvica )                         
• Anoscopia ( se possibile ): conferma dei reperti, esclusione di lesioni associate.

Diagnosi differenziale

• Sisus pilonidale
• Cisti dermoide perirettale
• Teratoma sacro-coccigeo
• Tutte le patologie determinati ascessi secondari

Fistola perianale

Definizione

Canale granuleggiante tra l’ano- retto ed il perineo che connette due superfici epiteliali: mucosa e cutanea.

Eziologia

Come visto in precedenza la causa principale che determina una fistola perianale è la suppurazione delle ghiandole anali intersfinteriche di Herrmann e Desfosses; tuttavia vi sono altre eziologie ( in parte comuni agli  ascessi perianali ):

• Fistole congenite
• Traumi perianali
• Patologie proctologiche:
  • ragade anale
  • idrosadenite suppurativa
  • emorroidi

• Iatrogena ( post-scleroterapia, emorroidectomia chiusa,sfinterotomia interna )
• Malattie infiammatorie croniche (Crohn,RCU,tubercolosi,actinomycosi )
• Malattie sessualmente trasmesse ( AIDS, sifilide,linfogranuloma venereo )
• Cancro ano-rettale ( adenocarcinoma squamoso cloagenico, tumore anale ghiandolare )

Fattori predisponenti:

• Dieta  a basso residuo di scorie
• Scarsa igiene perianale

Classificazione delle fistole

Sono numerose le classificazioni proposte dai vari autori per definire i vari tipi di fistole, questo testimonia la complessità dell’argomento ma anche la notevole confusione: molti schemi, troppi sinonimi, in costante aderenza alla patogenesi ed al trattamento chirurgico.

La classificazione più semplice e chiara, per questo forse la più utilizzata, è quella proposta da Parks, che ha il pregio di sottolineare i rapporti fra il tramite fistoloso e gli sfinteri anali, in particolare lo sfintere esterno ( vedi fig.3), avremo quindi ( tra parentesi la loro frequenza in percentuale ):

Fig.3: Classificazione delle fistole perianali sec Parks.

1. Fistola intersfinterica (60%):  si estende tra i due sfinteri, può essere bassa o alta fino ad interessare lo spazio pelvirettale.
2. Fistola transfinterica (21%):il tramite attraversa entrambi gli sfinteri ed è spesso associato ad un ascesso ischio-rettale da dove la raccolta può estendersi a ferro di cavallo oppure in alto ( attraverso gli elevatori )allo spazio pelvi-rettale.
3. soprasfinterica (3.5% ):comunicazione tra cute perianale e canale anale passando al di sopra del pubo-rettale. Anch’essa potrebbe associarsi ad un ascesso pelvi-rettale a ferro di cavallo.
4. Fistola extrasfinterica (3% ):il suo decorso non viene a contatto con il piano intersfinterico. Potrebbe comunicare con  lo spazio  pelvi-rettale , il retto o i visceri pelvici. E’ spesso sintomo di morbo di Crohn.
5. superficiale (16.5%):si associa spesso ad una ragade,può essere intrasfinterica o sottomucosa.

Diagnosi e clinica

Il sintomo più frequente è la fuoriuscita intermittente di pus dall’orifizio esterno della fistola o dall’ano spesso preceduto da un episodio di dolore o tumefazione perianale.

Occasionalmente potremo avere sanguinamento o prurito da irritazione cutanea.

L’esame clinico è di fondamentale importanza per la determinazione dell’esatto  tragitto fistoloso:

• ispezione
• esplorazione rettale e palpazione del perineo
• anoscopia.

In questo si può essere facilitati dalla cosiddetta legge di Goodsall ( vedi fig. 4) che permette di dedurre con un approssimazione del 90%, la direzione del tragitto fistoloso in base alla sede dell’orifizio esterno:

• quelli situati nei quadranti perianali  anteriori ( paziente in posizione litotomica ) hanno di regola un tragitto fistoloso diretto al canale anale e con orifizio interno alla stessa ora, in corrispondenza della linea pettinata;

• gli orifizi esterni situati nei quadranti posteriori hanno sempre un tragitto curvilineo a convessità posteriore con orifizio interno situato sulla linea mediana posteriore.

Fig.4:Legge di Goodsall:  rappresentazione grafica

A volte, per valutare l’esatto decorso del tragitto , a causa del dolore causato dalle varie manovre, si rende necessaria quella che gli autori inglesi solitamente chiamano esplorazione sotto-anestesia, in questo modo  l’assenza di dolore rende possibile l’utilizzo di alcuni ausili quali : ago bottonuto con aria o blue di metilene diluito, irrigazione con acqua ossigenata, esplorazione del tramite con specillo.

Tuttavia, prima di procedere al trattamento chirurgico sono fondamentali ulteriori indagini diagnostiche quali:

• ecografia transanale con sonda rotante (anatomia topografia della fistola e localizzazione eventuali tramiti secondari od ascessi associati).
• manometria ano-rettale ( valutazione funzionalità sfinteriale )

In casi particolari sono richieste ulteriori indagini come:

• T.A.C e R.M.N
• pancolonscopia.

Terapia

La terapia è solo ed esclusivamente chirurgica.

LA TERAPIA CHIRURGICA DELLE FISTOLE ANALI

Il successo della chirurgia delle fistole anali è rappresentato dall’eradicazione permanente del processo suppurativo ( evitando così la recidiva )  senza compromettere la continenza.

Da un lato dipende ovviamente dalla semplicità o complessità del tragitto fistoloso e dall’altro dall’esperienza del chirurgo nel saper individuare e trattare adeguatamente tale decorso, in particolar modo, l’esatta posizione dell’orifizio primario all’interno del canale anale.

Il tipo di tecnica da utilizzare dipende ovviamente dal tipo di fistola e dalla sua semplicità o complessità.

Sostanzialmente vi sono due tipi d’intervento: fistulotomia e fistulectomia.

Fistulotomia

E’ il metodo più semplice le cui indicazioni sono le fistole semplici: intrasfinteriche ( o sottomucose  ), intersfinteriche e intrasfinteriche basse.

Le controindicazioni sono le fistole che attraversano un notevole spessore di sfintere ( transfinteriche alte, extrasfinteriche, soprasfinteriche ).

La guarigione avviene per seconda intenzione entro 4-8 settimane.

Fistulectomia

E’ una metodica  che può essere più complessa.

Da riservarsi nelle fistole intersfinteriche e transfinteriche alte, nelle extrasfinteriche e soprafinteriche.

Note di tecnica

La tecnica è variabile, nel senso che se vi è una quantità minima di fibre sfinteriali.

( specie a carico dello sfintere esterno )  coinvolte, è possibile asportare direttamente il tragitto fistoloso ( individuato su sonda corretta ) ed il tessuto patologico circostante con guarigione per seconda intenzione della ferita lasciata aperta ( eventuale sua marsupializzazione ).

 In questo caso l’asportazione di tessuto è maggiore, rispetto alla fistulotomia e quindi i tempi di guarigione sono più lunghi. ( vedi fig 5 )

Nel caso in cui vi è una discreta quantità di sfintere esterno coinvolta, è necessario procedere per gradi, mediante la fistulectomia parziale con posizionamento di “ setone” o la fistulectomia con ricostruzione sfinteriale con flap d’avanzamento mucoso.

La tecnica del “setone” prevede  una sezione dilazionata differita dello sfintere: si procede all’asportazione del tramite fino al piano muscolare che è circondato da un “ setone” che è lasciato in sede anche per 2-3 mesi. .( vedi fig. 6)

 Il “setone “ è causa di fibrosi che, ancorando le fibre sfinteriali, permette in un secondo tempo la sezione dello sfintere mantenendo la continenza.

 Sono necessari molteplici controlli in modo da poter valutare l’entità della fibrosi ed il timing del secondo intervento.

Anche in questo caso le percentuali di recidive e di complicanze ( incontinenza ) variano secondo le casistiche attestandosi rispettivamente dallo 0 al 33% e dall1 al 20 %.

Fig 5: Fistulectomia ( a sinistra ) verso fistulotomia: ferita più ampia con guarigione ritardata

Fig 6: Posizionamento di “ setone” per fistola extrasfinterica: isolamento del complesso sfinterico con sezione del piano cutaneo.

Più di recente,  è stato proposto un metodo alternativo al “ setone” e vale a dire la fistulectomia  completa con ricostruzione diretta dello sfintere e flap d’avanzamento mucoso al fine di proteggere la sutura endoanale.

Così facendo i tempi di guarigione sono sicuramente più brevi con meno dolore evitando la tipica guarigione con ano deformato detta a “ buco” di serratura,  e oltretutto si evita di sezionare lo sfintere.( vedi fig. 7 ).

 Le indicazioni sono sovrapponibili al “ setone” e in pratica fistole transfinteriche, sopra ed extrasfinteriche e retto-vaginali. In mani esperte le ricorrenze e le complicanze sono notevolmente basse, la scuola svizzera  di Martì riferisce un tasso di recidive pari al 9,6 % ed un’incontinenza minore del 4%.

Fig. 7: Fistulectomia con flap d’avanzamento mucoso

Negli ultimi dieci anni, per il trattamento di casi selezionati di fistole “alte” o “complesse”, sono state proposte nuove tecniche conservative che hanno anch’esse come comune obiettivo, oltre all’eradicazione della fistola, il mantenimento della continenza evitando la deformazione cicatriziale postoperatoria che fatalmente consegue alla fistulotomia e che spesso compromette l’architettura anatomo-funzionale dell’ano.

Le nuove tecniche conservative

• INIEZIONE DI COLLA DI FIBRINA NEL TRAMITE FISTOLOSO: ale tecnica utilizza l’attivazione della trombina per formare un coagulo di fibrina che chiude meccanicamente il tramite fistoloso. Va preceduta dal posizionamento nel tramite di un “setone” che deve essere mantenuto in sede per almeno due mesi e rimosso prima dell’iniezione della colla di fibrina. In circa il 50% dei casi con tale metodica la fistola si chiude senza bisogno di altri interventi. In caso di insuccesso non vengono pregiudicati successivi approcci chirurgici.

• INSERIMENTO DI UN “TAPPO SINTETICO BIOASSORBIBILE “ NEL TRAMITE FISTOLOSO: Il “tappo “ (in inglese “plug”) utilizzato negli studi più recenti è costituito da un copolimero di acido poliglicolico e trimetilene-carbonato (GORE Bio-A Fistula Plug). Non si comporta da corpo estraneo: viene adattato e modellato dal chirurgo secondo le caratteristiche del tramite fistoloso e gradualmente assorbito dai tessuti. I risultati favorevoli variano, a seconda delle casistiche, tra il 40 ed il 60% dei casi trattati.

• TECNICA “LIFT” (LIGATION OF INTERSPHINCTERIC FISTULA TRACT): Si tratta di una tecnica innovativa che prevede l’apertura chirurgica dello spazio intersfinterico nell’ambito del quale viene legato e sezionato il tramite fistoloso a ridosso dell’orifizio interno che viene a sua volta suturato. Questa tecnica, che ha il vantaggio di essere estremamente economica, ha dimostrato ottimi risultati in termine di guarigione delle fistole (87% dei casi ai controlli dopo una media di 6 anni).

• TECNICA “VAAFT” (VIDEO ASSISTED ANAL FISTULA TREATMENT): tale tecnica prevede l’inserimento nel tramite fistoloso di un piccolo “fistuloscopio” a fibre ottiche attraverso il quale è possibile, sotto guida endoscopica, esplorare i tramiti principale e secondari della fistola. Successivamente l’operatore potrà cauterizzare i tramiti o inserire la colla di cianoacrilato nell’interno degli stessi. L’orifizio interno verrà poi chiuso per via transanale con una suturatrice meccanica o con semplici punti di sutura. Le casistiche presentate sono a tutt’oggi ancora limitate ma i risultati molto promettenti.

• TECNICA “FiLaC” (FISTULA LASER CLOSURE): la tecnica FiLaC utilizza una speciale fibra ottica ed un generatore laser a diodi con potenza di almeno 15 watt per provocare la sterilizzazione e denaturazione dei tessuti del tramite fistoloso inducendone la chiusura.

L’energia sprigionata con il laser ha una limitata penetrazione e non danneggia i tessuti circostanti. La fibra flessibile permette di intervenire anche su tramiti tortuosi indipendentemente dalla loro lunghezza.

Infine segnaliamo fra le ricerche sperimentali in corso per la terapia delle fistole anali l’impiego sia delle cellule staminali ottenute dal tessuto adiposo per liposuzione, ed utilizzate da sole o in aggiunta alla colla di fibrina, sia del plasma arricchito di piastrine (“pappe piastriniche”). Tali materiali ottenuti dai tessuti del paziente stesso vengono iniettati nei tramiti di fistole particolarmente complesse o plurirecidive per stimolarne i processi di guarigione.

Dr. Corrado Bottini –Chirurgia Generale, Chirurgia d’Urgenza e Pronto Soccorso, Coloproctologia

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