Terapia degli ascessi odontogeni complessi

L’ascesso è un’infiammazione del tessuto che si manifesta quando una parte di esso si infetta e l’organismo  reagisce per combattere l’infezione.

Eziologia e patogenesi dell’ascesso

Possiamo considerare l’ascesso, o flemmone di origine odontogena, come un processo infiammatorio acuto, a eziologia batterica.

Spesso polimicrobica e generalmente sostenuto da batteri anaerobi come streptococchi e stafilococchi.

E’ caratterizzato dai processi tipici dell’infiammazione (calor, dolor, rubor, tumor, functio laesa), unilaterale, più o meno circoscritto (a seconda che si tratti di un ascesso o flemmone), che si può accompagnare:

• a fenomeni locali: (dolore/mobilità dentale, trisma, dolore diffuso, drenaggio spontaneo, tumefazione diffusa alle regioni periorali e/o agli spazi profondi).
• o sistemici: (febbre, malessere generale, linfoadenopatia, disidratazione, dispnea, tirage, cornage, eloquio alterato, fenomeni cardiocircolatori).

L’ascesso odontogeno, spesso si manifesta come esito secondario ad un processo carioso, ad un trauma, per fallimento di una terapia canalare, come esito di un processo infettivo parodontale.

Localizzazione dell’ascesso

Solitamente la localizzazione dell’ascesso è in sede intraorale ma può localizzarsi anche in sede extraorale, diffondere lungo le fasce (flemmone), negli spazi profondi e portare a complicanze anche gravi con esito infausto.

Molte infezioni di origine odontogena, sono sostenute da una flora batterica mista:

• Anaerobi stretti: streptococchi, fusobatteri, Prevotella, Porphyromonas e meno frequentemente stafilococchi. Bacteroides forsythus
• Anaerobi facoltativi: più frequentemente Streptococcus viridans e anginosus, più raramente Clostridia.

Quando ci troviamo di fronte ad un’urgenza di questo tipo, sarà necessario in primis accertarsi delle condizioni generali del paziente e a tal proposito potrà rendersi necessario interfacciarsi con altre figure mediche (internista, otorino, chirurgo maxillo-facciale).

È da ricordare infatti, che è buona norma innanzitutto escludere complicanze sistemiche prima di procedere a qualsiasi manovra chirurgica che potrebbe aggravare il quadro generale del paziente, già debilitato dal processo infettivo.

Una volta effettuata, dunque, un’accurata anamnesi e accertata la condizione generale del paziente, si potrà procedere con la valutazione clinica della tumefazione orofacciale.

La prima cosa da fare è sicuramente una diagnosi differenziale delle possibili cause di tumefazione:

• cause odontogene.
• Cause iatrogene (traumi, esito di estrazioni).
• Sinusiti.
• Cisti.
• Patologie tumorali.
• Patologie a carico delle ghiandole salivari (parotiti, scialolitiasi).
• Patologie del sistema linfatico.
• Altre (infiammazioni miofasciali, vasculopatie, tubercolosi extrapolmonare, trombosi, mieloma multiplo, rinosporidiosi).

Classificazione delle tumefazioni orofacciali

Le manifestazioni cliniche delle tumefazioni orofacciali possono essere classificate in quattro gruppi:

1. tumefazioni acute con infiammazione.
2. Ad evoluzione non progressiva.
3. Rapidamente progressive.
4. Lentamente progressive.

Le tumefazioni acute si presentano nei casi di linfoadenite, infezioni odontogene ed ascessi.

Le tumefazioni non rapidamente progressive sono suggestive di anomalie congenite, malformazioni vascolari, emangioma, displasia fibrosa.

Le forme rapidamente progressive sono solitamente maligne.

Epidemiologia, incidenza e prevalenza degli ascessi

Gli ascessi odontogeni sono la seconda causa di urgenza in odontoiatria (30%).

Negli ultimi anni si è avuto un aumento di ospedalizzazioni per ascessi odontogeni.

L’avvento degli antibiotici ha ridotto l’incidenza, la morbilità e la mortalità legata alle infezioni odontogene.

Infatti, nell’era preantibiotica, la mortalità legata a queste infezioni era del 10-40%.

Per contro, l’uso improprio e smodato degli antibiotici, ha dato origine a fenomeni di resistenza, che possono modificare il decorso clinico di queste patologie, che si possono manifestare in maniera subacuta, portando ad un ritardo diagnostico e terapeutico.

Inoltre, possono sviluppare germi estremamente virulenti che possono essere responsabili di complicanze gravi e pericolose, rendendo necessaria l’ospedalizzazione

La prevalenza delle infezioni odontogene è del 5-46%

Nell’adulto le infezioni che coinvolgono gli spazi profondi del collo si manifestano tra i 40 e 50anni (da infezione odontogene)

Non sono state rilevate differenze statisticamente significative di genere, anche se nella maggior parte degli studi è stata riscontrata una predominanza maschile.

Le infezioni odontogene sono la causa più frequente di infezione degli spazi fasciali del collo e di fasciti necrotizzanti del distretto cervico-mediastinico.

Le complicanze gravi, come la mediastinite, si manifestano nel 4-5% delle infezioni degli spazi del collo, con maggiore frequenza nei pazienti immunocompromessi e negli anziani

In caso di fascite necrotizzante, la mortalità varia dal 10 al 50% ed è influenzata negativamente dal ritardo diagnostico.

L’origine più comune dell’infezione è la parodontite periapicale (>90%) dovuta nella maggior parte dei casi a carie destruenti mentre i denti più comunemente interessati sono i molari inferiori

Management

Storia clinica e tipo di manifestazioni sono fattori importanti per la valutazione e la diagnosi delle tumefazioni orali.

La diagnosi di ascesso odontogeno si basa sulla presentazione tipica del quadro clinico e deve essere supportata da indagini radiologiche che confermeranno la natura odontogena del processo nonché l’estensione dello stesso.

La presenza o meno di sintomatologia algica può essere di aiuto al clinico nel piano terapeutico.

Le immagini radiografiche potranno comprendere:

• radiografie endorali.
• OPT.
• TC con o senza mezzo di contrasto.
• RM.
• Ecografia.

In linea di principio, si potranno richiedere esami ematochimici, colturali (agoaspirato), un antibiogramma.

La terapia chirurgica degli ascessi odontogeni, che accompagna e sostiene la valutazione medica più generale, è atta a fronteggiare la fase acuta per ottenere la remissione dei segni e sintomi dell’infiammazione agendo, quindi, sulla causa scatenante il quadro clinico.

Gli obiettivi della terapia si prefiggono dunque di:

• Eliminare l’agente eziologico
• Fronteggiare le possibili complicanze sistemiche.
• Intervenire sulla causa scatenante.

La terapia degli ascessi odontogeni è di fatto empirica e si basa sul drenaggio della raccolta purulenta, sull’intervento del fattore causale (terapia canalare, estrazione) e sulla terapia farmacologica atta a controllare la sepsi e i sintomi.

È buona norma intraprendere fin da subito il drenaggio dell’ascesso e qualora ciò non fosse possibile, intraprendere una terapia antidolorifica (FANS, oppioidi) fino a che non sia possibile effettuare il drenaggio.

Nelle forme ascessuali localizzate o diffuse, intraprendere il drenaggio della raccolta il prima possibile può prevedere:

• Incisione e drenaggio.
• Trattamento non chirurgico (terapia endodontica).
• Estrazione.

Nelle forme localizzate, o in pazienti in buono stato di salute generale, la terapia antibiotica non apporta ulteriori benefici al drenaggio della raccolta purulenta e non è raccomandata.

E’ indicata in caso di:

• Complicazioni sistemiche (linfoadenopatia, febbre, cellulite).
• Diffusione negli spazi periorali o profondi.
• Indicazioni mediche.
• Quando non è possibile eseguire il drenaggio.

Se non è possibile intraprendere il drenaggio, prescrivere una terapia analgesica/antinfiammatoria con FANS fino a quando non sarà possibile iniziarlo (e proseguirla fino al controllo dei sintomi).

Negli ascessi medio-moderati con flemmone, si raccomanda la somministrazione di amoxicillina acido clavulanico 1g 2/3 volte al giorno.

Considerare anche l’associazione con metronidazolo per ottimizzare lo spettro d’azione farmacologico.

Nelle forme gravi, con coinvolgimento degli spazi profondi, il paziente dovrebbe essere gestito in ambiente ospedaliero con somministrazione farmacologica per via parenterale con antibiotici ad ampio spettro (per la flora aerobica e anaerobica).

Ascessi: il trattamento

La terapia antibiotica appare giustificata in presenza di complicanze sistemiche (febbre, linfoadenopatia, cellulite), coinvolgimento degli spazi periorali, condizioni mediche generali.

Non ci sono evidenze scientifiche che dimostrino la maggior efficacia di un antibiotico su un altro nella gestione dell’ascesso odontogeno quando incorrano complicanze sistemiche.

La terapia antibiotica può essere richiesta qualora non sia possibile effettuare il drenaggio.

La terapia antibiotica non è indicata in pazienti in buono stato di salute generale né negli ascessi localizzati.

Eseguire richiami entro pochi giorni e se necessario, richiedere una consulenza multidisciplinare (odontoiatra, maxillo-facciale, otorino)

Le evidenze per giudicare l’efficacia della terapia antibiotica sui sintomi della parodontite apicale e dell’ascesso apicale, sono insufficienti  

I batteri responsabili dell’ascesso di origine endodontica, si sono dimostrati particolarmente sensibili all’amoxicillina ac cl (100%), clindamicina (96%), metronidazolo (45%). Il metronidazolo se combinato con amoxicillina, incrementa la sua efficacia del 93-99%

In caso di cellulite, intraprendere la terapia antibiotica con amoxicillina acido clavulanico 1g (2-3 volte/die).

Alla penicillina si può associare metronidazolo per ottimizzare lo spettro d’azione.

Il trattamento della sepsi, richiede l’uso di antibiotici beta lattamici ad ampio spettro (soprattutto per Gram-) per via parenterale, in associazione a metronidazolo o gentamicina.

Complicanze e prognosi degli ascessi

L’ascesso odontogeno è frequentemente sottostimato in termini di morbidità e mortalità.

Questo, infatti, può rappresentare un pericolo serio per la vita del paziente se non tempestivamente trattato.

Intorno al XX° secolo, la sua mortalità era del 10-40%.

Ad oggi, posiamo considerare la prognosi degli ascessi odontogeni buona e la mortalità per i pazienti ospedalizzati per ascessi periapicali è dello 0,1%

La maggior parte degli ascessi risponde alla terapia medica (incisione e drenaggio, terapia endodontica, estrazione).

L’esito infausto dell’ascesso odontogeno è più frequentemente associato a fenomeni di sepsi o ostruzione delle vie aeree (Angina di Ludwig), o a fenomeni emorragici e diffusione negli spazi pleurici e mediastinico.

Altre complicanze possono includere infezioni degli spazi testa/collo, fenomeni di trombosi, ascessi cerebrali, mediastinite, fascite necrotizzante, osteomielite vertebrale.

I motivi per cui un’infezione endodontica evolve in forme gravi di infezioni non sono chiari (vedi patogenicità della flora batterica coinvolta, carica batterica, condizione generale del paziente).

Le complicanze possono essere:

• Cellulite
• Diffusione dell’infezione alla regione periorbitale con possibilità di ipovisione
• Trombosi cavernosa
• Coinvolgimento del sistema nervoso centrale
• Diffusione agli spazi pleurici
• Sepsi
• Diffusione agli spazi facciali (sublinguale, sottomandibolare, orale, pterigomandibolare, temporale, masseterino, laterofaringeo, retrofaringeo)
• Diffusione agli spazi sottomentali, sottolinguali e sottomandibolari bilaterali (angina di Ludwig)

Dott. Roberto Anelli – Odontoiatra