Ragade anale: eziologia, diagnosi e trattamento

Definizione: Consiste in una soluzione di continuo del canale anale distale.

E’ generalmente unica, tipicamente localizzata posteriormente sulla linea mediana o nelle zone contigue.

Patologia: ragade primitiva o idiopatica

E’ un ulcera benigna superficiale del canale anale che coinvolge solo la mucosa sotto la linea dentata della lunghezza inferiore al centimetro; se si estende al di sopra quasi certamente è secondaria ad altre patologie.

Spesso sono visibili sul fondo le fibre dello sfintere interno; il margine cutaneo spesso è edematoso o con la presenza di skin tag (marisca o appendice cutanea) denominata nodulo sentinella.

Ragade Acuta

E’ superficiale, il fondo è costituito da tessuto connettivale, non sono visibili le fibre sfinteriali e i margini dell’ulcera sono netti, ben demarcati, senza indurimento, segni di flogosi, o edema.

Raramente è associata a nodulo sentinella; è più frequente nel bambino o giovani adulti e nel periodo del puerperio, spesso guarisce spontaneamente.

Ragade cronica

Ogni paziente, con una sintomatologia persistente per più settimane, normalmente è portatore di ragade cronica; la responsabilità della cronicizzazione è a carico dell’ipertono sfinteriale che determina un accollamento dei margini laterali della ragade che si presentano induriti e non identificabili, spesso sottominati.

Sul fondo sono ben visibili le fibre muscolari, spesso si associano segni di sepsi, specie nel piano intersfinterico.

Progressivamente l’edema dà origine al caratteristico skin tag o ai noduli sentinella.

La sepsi può complicare la patologia con ascessi sottomucosi o intersfinterici; tale ascesso, se persistente, può dare origine ad una fistola superficiale a partenza dal bordo inferiore della ragade.

La ragade-fistola è una evenienza comunque rara, presente nel 4% dei pazienti con ragade anale.

Ragade secondaria

La ragade può essere associata ad altre patologie come morbo di Crohn, tubercolosi, AIDS.

Può essere secondaria ad eventi traumatici sulla regione anale, come ponzamento forzato in seguito a stipsi ingravescente, scleroterapia, legatura elastica per emorroidi, sigmoido-colonscopia, precedenti interventi chirurgici sul canale anale.

Una ragade associata a Morbo di Crohn o tubercolosi, spesso non è associata a dolore e può essere complicata da fistola perianale o sepsi perianale.

Nel caso di Morbo di Crohn, la ragade spesso è profonda, con evidente danno locale e sepsi.

Se secondaria, la ragade tende a cronicizzare ed è scarsamente suscettibile di terapie mediche o chirurgiche.

Età ed Incidenza

La ragade anale può riguardare qualsiasi età della vita, ma sembra essere più comune tra la seconda e quarta decade; non vi sono differenze di sesso.

La frequenza in un ambulatorio di coloproctologia è del 9-12%.

Caratteristiche cliniche nei bambini e negli adulti

La ragade anale costituisce una delle maggiori cause di sanguinamento rettale nei bambini.

Si manifesta con dolore alla defecazione e modica proctorragia; molti di questi bambini sono stitici ma è oggettivamente difficile valutare se la stitichezza è la causa o l’effetto della ragade anale.

La diagnosi avviene tramite l’ispezione del canale anale; spesso è visibile un piccolo skin tag, il dito esploratore apprezza uno sfintere iperreattivo, il tutto considerando l’estrema difficoltà di visitare un bambino con dolore.

Negli adulti il dolore è il sintomo dominante, si presenta intenso e acuto, riferito al canale anale specie durante e dopo la defecazione fino a tre – quattro ore dopo.

E’ possibile una Proctorragia, con emissione di modesto sangue rosso vivo, anch’essa di tipo post-defecatorio è presente nel 74-86 % dei casi; perdite profuse di sangue sono estremamente rare.

Il dolore con il passare del tempo può divenire cronico e intermittente.

Senso di peso perianale, occasionale mucorrea, prurito ed escoriazioni perianali sono sintomi di cronicizzazione.

Eventuale emissione di materiale purulento può testimoniare la presenza di ragade-fistola o di ascesso intersfinterico.

La stipsi, se presente, complica la sintomatologia.

Come avviene l’esame clinico: ispezione, palpazione, anoscopia

Per fare diagnosi spesso è sufficiente l’ispezione: divaricando gentilmente il margine anale è visibile la ragade, di profondità variabile con presenza dell‘eventuale nodulo sentinella o skin tag.

Va tenuto presente che il paziente è spesso timoroso di avvertire dolore durante la visita proctologica e può contrarre ancora di più la muscolatura sfinteriale, rendendo di fatto difficoltosa l’esplorazione rettale.

Uno studio clinico ha dimostrato che la somministrazione sublinguale di 0.4 mg. di trinitrato di glicerina ha reso possibile l’esecuzione di una esplorazione rettale, in 13 pazienti su 16,  portatori di ragade anale acuta nei quali tale esplorazione era precedentemente impossibile.

Tale manovra è altresì possibile infiltrando una piccola dose di anestetico locale nel margine perianale.

La palpazione

Tale manovra va eseguita solo se un’attenta ispezione non ha evidenziato alcuna lesione; il dito esploratore, introdotto gentilmente, potrà apprezzare un eventuale ipertono anale, e una irregolare e dolorosa depressione nell’immediata vicinanza del margine anale.

In caso di ragade anale cronica, il dolore è meno intenso mentre sono più evidenti le irregolarità anatomiche sopra descritte.

Tale manovra comunque può essere facilmente sostituita da una attenta ispezione sotto anestesia o dopo somministrazione di trinitrato di glicerina.

L’anoscopia

Va eseguita solo se il dolore lo permette.

E’ spesso impossibile con i normali anoscopi, più facile se eseguita con un anoscopio pediatrico ben lubrificato.

Tale esame può essere comunque differito sotto anestesia, ma comunque prima di definire il trattamento definitivo.

L’esplorazione rettale e l’anoscopia sono inoltre utili per definire eventuali lesioni associate o complicanze come ad esempio:

• emorroidi (presenti in un terzo dei pazienti).
• Papilla anale Ipertrofica (20 % dei casi).
• Fistola con eventuale ascesso intersfinterico (5-6%).
• Stenosi anale (2-3 %).

L’insieme di queste manovre permette di individuare la ragade, definirne sede e caratteristiche, se acuta o cronica.

Nei due terzi dei casi la ragade è singola più frequentemente posteriore (89% dei casi); la sede anteriore è in proporzione più frequente nelle donne (21% versus il 9% nella popolazione maschile).

Ulteriori accertamenti diagnostici

Pancolonscopia: esclusione di ulteriori cause di sanguinamento.

Manometria ano-rettale: definizione dell’ipertono anale.

Nel sospetto clinico di ragade secondaria a malattia misconosciuta, eventuali esami clinici specifici da eseguire sono: serologia, esame colturale delle feci, biopsia, stadiazione gastrointestinale.

Diagnosi differenziale

Cancro dell’ano: normalmente può dare intenso dolore alla defecazione e sanguinamento inoltre a volte può fuoriuscire dal margine anale e non essere ben differenziato da uno skin tag: tuttavia l’esplorazione rettale ed eventuale biopsia sono solitamente diagnostici.

Morbo di Crohn: in questo caso la ragade non dà dolore, spesso coesistono segni di sepsi, con evidente ulcera cavernosa profonda.

La ragade può essere laterale e a volte multipla; frequente associazione di stenosi anale, fistole o ascessi.

Una ragade che non guarisce deve far sospettare la presenza di eventuale morbo di Crohn.

RCU: anche in questo caso, ma meno frequente del precedente, la ragade è meno dolorosa e spesso infetta.

La remissione della malattia di base, può determinare la guarigione della ragade.

Tubercolosi: a volte non distinguibile da una ragade primaria; una ragade tubercolare difficilmente guarisce con la terapia convenzionale, determina una estesa distruzione delle fibre muscolari con esito a fistole multiple.

La rettoscopia è spesso normale, la diagnosi è possibile tramite colture microbiologiche.

Sifilide: anche in questo caso cronicizza, non dà dolore, associata con linfoadenopatie inguinali; a volte coesistono condilomi perianali.

Ascesso intersfinterico: va sospettato se la visita non evidenzia una ragade anale in presenza di intenso dolore anale, in questo caso durante l’esplorazione rettale va esaminato accuratamente il piano intersfinterico con eventuali bombee sottomucosi.

Prurito anale: se persistente può determinare una macerazione cutanea con ulcere multiple e superficiali estese radialmente sulla cute perianale, ma non all’interno del canale anale.

AIDS:in gruppi a rischio è possibile la presenza di ragade anale cronica come conseguenza di un trauma locale, sepsi ano-rettale ed infezioni intestinali croniche.

Proctalgia fugace: molti pazienti con una sintomatologia tipica per ragade anale, sono esenti da lesioni ano-rettali, ovviamente da escludere con un accurato esame proctologico; spesso si tratta di pazienti che riferiscono addizionali sintomi atipici come ad esempio:

• disordini della defecazione.
• Dolori al sacro-coccige.
• Dolori alle gambe o parestesie.

E’ importante non porre diagnosi di proctalgia fugace prima di escludere ulteriori patologie: è assolutamente una diagnosi di esclusione.

Ovviamente sono da evitare trattamenti quali dilatazioni anali o sfinterotomia in pazienti con dolore anale in assenza di ragade anale.

Storia naturale della malattia

Nel 70% dei casi la ragade anale acuta guarisce spontaneamente, nei rimanenti evolve in forma cronica; se non adeguatamente trattata può recidivare dopo mesi o anni.

Se cronica, guarisce spontaneamente solo nel 20 % dei casi.

In sintesi la ragade può guarire, divenire cronica, complicarsi con un ascesso od una fistola.

Se secondaria a Morbo di Crohn, o RCU, nel 70 % dei casi può guarire durante il trattamento medico per la malattia di base.

Le terapie

Circa i 2/3 delle ragadi acute e metà di quelle croniche tende a guarire con un approccio conservativo, che prevede l’uso di integratori formanti massa ed una dieta ricca di fibre con adeguato introito idrico, almeno 2 litri di acqua e bevande non gasate al dì, in modo da evitare il passaggio di feci dure.

I semicupi caldi più volte al giorno aiutano la guarigione, poiché il caldo riduce lo spasmo dei muscoli, anche se di ciò non vi è evidenza scientifica.

L’uso dei dilatatori anali, che sfruttano sia l’azione meccanica che l’effetto del calore per ridurre l’ipertono sfinterico, ha ridotto di molto gli interventi chirurgici.

La dilatazione anale controllata è l’ultima, in ordine di tempo, opzione terapeutica, e consiste nella dilatazione, a pressione controllata, dello sfintere con un palloncino introdotto nel canale anale, senza rischi per l’incontinenza.

I primi risultati riportano un’efficacia del 95%, ma ulteriori studi di conferma sono necessari.

La terapia medica, che comprende le pomate a base di nitroglicerina, i farmaci calcio-antagonisti e le iniezioni locali di tossina botulinica hanno una efficacia simile tra loro.

Producono un miglioramento che non sempre persiste nel tempo e soprattutto si può osservare una ricomparsa della ragade dopo guarigione in circa la metà dei casi.

Tuttavia, dati italiani recenti relativi alla pomata alla trinitroglicerina allo 0,4% sembrano essere promettenti in termini di rapido sollievo del dolore e di guarigione a lungo termine.

La terapia chirurgica

La terapia chirurgica di scelta consiste nella sfinterotomia anale interna, ovvero nella sezione parziale dello sfintere interno effettuata in anestesia locale con sedazione e, in genere, in day Hospital.

Tale metodica risolve subito sia il dolore che lo spasmo, permettendo alla ragade di guarire in poche settimane.

In una recente revisione della letteratura la percentuale di recidive a 2 anni è del 3%.

I disturbi della continenza, prevalentemente ai gas, associati a questo intervento, sono rari e in genere transitori.

Un altro intervento possibile è l’anoplastica, che consiste nell’asportazione della ragade e nella riparazione della ferita con un lembo di mucosa anale del paziente.

Questo intervento è indicato soprattutto quando non c’è ipertono sfinterico, in caso di chirurgia anale precedente ed in presenza di lesioni cutanee associate come marisca, polipo sentinella, fistola secondaria.

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Dott. Corrado Bottini