Stipsi da defecazione ostruita: clinica, diagnosi e trattamento

La stipsi rettale, o da ostruita defecazione (ODS), è un disturbo relativamente frequente, specie nel sesso femminile, che può condizionare la vita dei pazienti, costretti, a volte, a passare lungo tempo alla toilette in estenuanti ed infruttuosi tentativi per defecare.

Inoltre, il suo trattamento può risultare difficile per la frequente associazione tra anomalie anatomiche e funzionali e la difficoltà di distinguere tra cause e conseguenze di un eccessivo ponzamento (la contrazione muscolare della parete addominale e del diaframma che porta un aumento di pressione nel cavo addominale e permette la defecazione).

Il noto proctologo Mario Pescatori ha proposto una sindrome chiamata sindrome dell’Iceberg utile per distinguere le varie cause di ODS ed individuare quelle che possono giovarsi di un trattamento chirurgico (vedi fig. 1).

Infine, spesso sono necessari interventi multidisciplinari, ad esempio uro-ginecologici.

Eziopatogenesi

L’evacuazione è un complesso meccanismo integrato viscerale (svuotamento colon sinistro) e somatico (attività del pavimento pelvico). Nella defecazione ostruita l’integrazione di tali meccanismi può risultare alterata, in particolare sono spesso rilevabili disfunzioni della componente pelvica dell’evacuazione.

Si assiste ad un comportamento “dissinergico” della muscolatura pelvica, specie sfinterica.

Inoltre, è frequente l’associazione con una scarsa efficienza del torchio addominale, determinata sia da un danneggiamento od ipotonia della muscolatura addominale, che da un comportamento non “perfettamente” sinergico dei diversi componenti del torchio stesso

(diaframma, muscolatura paravertebrale e addominale, pavimento pelvico).

Questa inefficienza si traduce in una incapacità a generare forze propulsive efficaci e direzionate correttamente e\o nel mancato rilasciamento della muscolatura pelvica, che dovrebbe normalmente verificarsi.

Cause più frequenti

Le cause più frequenti di stipsi rettale sono:

• Rettocele
• Prolasso rettale occulto ed intussuscezione rettale
• Prolasso rettale completo
• Discesa del pavimento pelvico
• Compressione ab-estrinseco del retto (enterocele, sigmoidocele, prolasso genitale, cistocele)
• Ulcera solitaria del retto (spesso associata a prolasso)
• Contrazione paradossa del pubo-rettale: dissinergia pelvica.

Sintomatologia

I sintomi possono essere:

• ponzamento eccessivo,
• tenesmo (spasmo dello sfintere anale accompagnato da stimolo alla evacuazione, anche senza emissione di materiale),
• difficoltà all’evacuazione con sensazione di incompleta defecazione (dischezia),
• manovre di assistenza manuale e digitazione,
• frequente ricorso a supposte o clisteri.

Fig 1: sindrome dell’Iceberg

Diagnosi

L’esame principale in questa patologia è senza dubbio la Rx defecografia dinamica (opacizzazione di retto, vagina, vescica ed intestino).

Si tratta di un esame radiologico dinamico dell’atto evacuativo, effettuato con introduzione in vescica, vagina ed ampolla rettale di mezzo di contrasto, dopo assunzione preventiva di bario per bocca e con registrazione radiologica della sua espulsione (con paziente seduto su wc radiotrasparente).

Attualmente, questo esame spesso viene sostituto dalla Defeco RMN, un esame in grado di darci immagini più dettagliate della anatomia del pavimento pelvico e che non prevede la somministrazione di radiazioni alle pazienti.

Ulteriori indagini necessarie in casi selezionati sono:

• Ecografia transanale con sonda rotante o perineale,
• Manometria ano-rettale,
• Elettro-miografia del pavimento pelvico con studio della latenza del pudendo,
• Colon tc o pancolonscopia per escludere patologie maggiore o valutare l’anatomia del colon.

Questionario diagnostico

Importante in tema diagnostico è la somministrazione al paziente, durante la visita di un questionario in grado di visualizzare un punteggio che stabilisca la “gravità” della situazione attuale, lo Score di gravità appunto. Tale questionario si può somministrare anche nei controlli postoperatori per valutare l’efficacia del trattamento. Attualmente il questionario validato più utilizzato è l’ODS score di Altomare (vedi fig. 2)

Terapia Conservativa

Inizialmente, va proposta a tutte le pazienti una terapia conservativa, modificando in primis le abitudini dietetico – comportamentali.

Va consigliata una dieta ad alto contenuto di fibre, prevalentemente verdure a foglia larga (carciofi, finocchi, bieta, insalata, cicoria, spinaci, broccoli, verza), frutta, uso di crusca, pane grezzo o integrale, abbinati ad abbondante assunzione di acqua, durante la giornata (almeno 1,5 lt).

 

VARIABLES	SCORE	0		1		2		3		4
Mean time spent at the toilet	≤ 5 min		6-10min		11-20 min		21-25 min		>25 min
N° attempts to defecate  per day	one		two		Three		Four		> five
Anal/vaginal digitation	Never		> 1/month, < 1/week		Once a week		2-3 per week		Every defecation
Use of laxatives	Never		> 1/month, < 1/week		Once a week		2-3 per week		Every day
Use of enemas	never		> 1/month, < 1/week		Once a week		2-3 per week		Every day
Incomplete/ fragmented defecation	Never		> 1/month, < 1/week		Once a week		2-3 per week		Every defecation
stool consistency	soft		hard		Hard and few		Fecaloma formation

Fig 2: ODS SCORE

Attività fisica

Va incoraggiata anche una regolare attività fisica. Valutazioni epidemiologiche riportano che la stipsi è più frequente in soggetti con vita sedentaria. L‘attività fisica è in grado di aumentare le contrazioni propagate nel colon negli anziani e riduce i tempi di transito colico e della defecazione

dissinergica in soggetti con stipsi cronica.

Rituale e suggerimenti

Un aiuto complementare si ottiene cercando di ritualizzare il momento della defecazione in ore precise della giornata, particolarmente al risveglio e dopo i pasti, quando l’attività motoria del colon è maggiore, dato derivante dall‘osservazione che molti individui defecano abitudinariamente sempre alla stessa ora.

La defecazione va favorita, inoltre, alzando le gambe di 30 cm quando si è alla toilette (defecazione con “panchetto”).

Questa semplice manovra è in grado di aumentare l’angolo ano-rettale, favorendo l’evacuazione.

Nello step successivo si può consigliare l’assunzione di fibre per bocca e di blandi lassativi, in grado di favorire il transito del contenuto intestinale e facilitarne l’espulsione rendendo le feci più soffici, aumentandone la loro massa.

Terapia riabilitativa

Cardine fondamentale della terapia fisica è costituto dalla riabilitazione del pavimento pelvico (biofeedback, kinesiterapia, riabilitazione volumetrica ed elettrostimolazione).

In particolare, il bio-feed-back (che costituisce oltretutto il gold standard terapeutico in caso di dissinergia pelvica) è finalizzato ad insegnare ai pazienti a rilassare i muscoli del pavimento pelvico e, contemporaneamente, ad applicare verso il basso la pressione intra-addominale per generare forza propulsiva.

Importanti sono anche la kinesiterapia (coordina la funzione dei muscoli elevatori dell’ano, specialmente del puborettale migliorandone l’elasticità e l’estensione), la riabilitazione volumetrica (simulare la defecazione inserendo un palloncino nel retto riempito con aria ed insegnando al paziente come espellerlo) e l’elettrostimolazione.

L’interazione tra paziente e terapeuta è estremamente importante nel determinare il successo del trattamento. Tale trattamento può durare mesi e i pazienti necessitano di una persona di riferimento che associa capacità tecnica e disponibilità.

La riabilitazione multimodale è l’ultima novità di questo trattamento; include biofeedback, kinesiterapia, riabilitazione volumetrica ed elettrostimolazione.

Ognuna di queste tecniche riabilitative è calibrata sul singolo paziente in base alla sua particolare defecazione.

L’esperienza comune suggerisce che la terapia riabilitativa migliorando la coordinazione muscolare e la tonicità del pavimento pelvico costituisca, anche quando non si riesca ad ottenere una defecazione soddisfacente, indispensabile supporto alla buona riuscita di una chirurgia anorettale.

Terapia Chirurgica

Il trattamento chirurgico dell’ostruita defecazione è indicato in presenza di sintomi severi in grado di diminuire la qualità della vita in pazienti che presentino difetti anatomici riparabili o patologie concomitanti.

In buona sostanza, si tratta di forme refrattarie al trattamento conservativo: trattamento igienico-dietetico + riabilitazione, che deve essere offerto inizialmente a tutti i pazienti.

Va da sé che solo un numero limitato di pazienti deve essere inviato alla chirurgia, in quanto:

• ODS è spesso una condizione multifattoriale.
• Una precisa selezione dei pazienti è fondamentale per ottenete risultati ottimali.
• E’ obbligatorio valutare non solo i disordini della defecazione, ma valutare globalmente il pavimento pelvico ed i suoi sintomi (es: incontinenza fecale e disordini urinari.
• Le indagini radiologiche sono essenziali ma non possono spiegare i disturbi di ogni paziente.
• L’uso di score specifici validati è fondamentale per migliorare la selezione dei pazienti e per confrontare i risultati.

Per la terapia chirurgica della ODS sono state descritte una pletora di tecniche con diverse vie di approccio (addominale, vaginale, transanale o perineale), senza tuttavia ad oggi poter identificare quale tra queste possa rappresentare il Gold Standard (la migliore).

Per le principali e più comuni patologie determinanti ODS passibili di trattamento chirurgico, possiamo individuare tre gruppi fondamentali di interventi chirurgici:

1. Chirurgia resettiva (transanale): STARR – Delorme Interna
2. Chirurgia Sospensiva (transaddominale): Rettopessi (Ventrale) – POPS
3. Approccio transvaginale (in caso di rettocele isolato): solitamente utilizzato dai colleghi ginecologi.

In quali casi si utilizzano queste tecniche?

Chirurgia Transanale:

• “Singolo” prolasso rettale interno +/- rettocele,
• Pregresse e severe infiammazioni pelviche,
• Pregresse e severe procedure chirurgiche addominali,
• Comorbilità che controindicano una laparoscopia.

Rettopessi ventrale:

• Concomitante enterocele stabile o sigmoidocele,
• Concomitante prolasso vaginale,
• Compromessa funzione dello sfintere anale
• Pregressa chirurgia ano-rettale,

POPS: prolasso rettale interno associato a patologie uro-ginecologiche (prolasso di vescica e di utero).

Cerchiamo di capire a grandi linee di cosa si tratta.

La tecnica STARR

La STARR (stapler transanal rectal resection) si propone di rimuovere le cause meccaniche endorettali dell’ostruita defecazione, mediante la resezione del retto distale con la rimozione del prolasso o intussuscezione (con contemporanea correzione del rettocele) e con il recupero della normale capacità e compliance rettale, il tutto con l’utilizzo di particolari suturatrici meccaniche (vedi fig 3).

E’ una tecnica che garantisce modesto dolore post-operatorio ed una rapida ripresa delle attività lavorative, ma che può determinare, seppur in un numero limitato di casi, complicanze anche gravi. La percentuale di successo con questa tecnica si aggira attorno al 70-80%

Delorme Interna

Nell’intervento di Delorme Interna si esegue l’escissione transrettale manuale del prolasso.

Fig 3: Intervento di STARR

In questo caso si esegue la sola asportazione del cilindro mucoso del retto.

Si tratta di una procedura solitamente lunga e indaginosa, comunque in grado di dare risultati a distanza favorevoli (dal 65% al 76,4%) con un numero accettabile di complicanze (dal 15% al 30%, solitamente sanguinamento e stenosi delle anastomosi).

Rettopessi ventrale

La rettopessi ventrale è un intervento che viene sempre più eseguito in questi ultimi anni, è possibile eseguirlo in laparoscopia, con un minimo trauma per il paziente e determina pochissime complicanze; anche in questo caso, i risultati, in tema di defecazione ostruita si attestano attorno al 70-80 %.

Si tratta di isolare il retto ed il setto retto-vaginale, andando a sospendere il retto e la cupola della vagina alla fascia presacrale, mediante una protesi che può essere sintetica o biologica, in grado di ridurre al minimo il rischi di erosioni della protesi stessa (vedi fig. 4).

POPS

Infine, la POPS ( Pelvic Organ Prolapse Suspension) è una tecnica laparoscopica non del tutto validata, ideata dal chirurgo italiano Antono Longo (lo stesso che ha messo a punto l’intervento per la cura della patologia emorrodaria mediante l’uso di stapler e la STARR stessa),  che prevede l’utilizzo di una protesi sintetica (vedi fig. 5), con l’obiettivo di correggere il prolasso degli organi pelvici, ricostruendo i normali rapporti anatomici tra vescica, vagina e  retto.

Fig. 4 : Rettopessi ventrale (disegno schematico)

Fig. 5: POPS (disegno schematico By Antonio Longo)

Conclusioni

In conclusione, la terapia chirurgica dell’ODS rimane un argomento dibattuto, ogni tecnica ha i suoi rischi\benefici. E’ fondamentale una accurata selezione dei pazienti per scegliere la tecnica chirurgica più appropriata e “tailored” per quel paziente.

Il successo della chirurgia non è dettato solo dalla scelta tra la via transanale o transaddominale.

Per essere in grado di offrire a questi pazienti un approccio su misura, il chirurgo colorettale, che si occupa di patologie del pavimento pelvico, deve essere in grado di eseguire entrambe le tecniche.

Il trend nella pratica clinica sembra inequivocabilmente favorire la rettopessi laparoscopica.

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Dott. Corrado Bottini