Pressione arteriosa negli anziani: attenzione alla eccessiva riduzione

La prevenzione cardiovascolare nel paziente anziano è una materia delicata, che non va “aggredita” con una terapia indirizzata, sempre e comunque, al mantenere molto bassa la pressione arteriosa. Se è infatti pacifico che l’età risulti un fattore di rischio indipendente per l’insorgenza di malattia cardiovascolare, allo stesso modo è noto che con l’età aumenti il tempo di esposizione ad altri fattori di rischio. L’ipertensione arteriosa rappresenta indubbiamente il principale nemico da combattere quando si intraprende un’opera di prevenzione cardiovascolare, ma la scelta dell’opportunità e delle caratteristiche del trattamento (tipologia, tempistica, durata, intensità)  sono parte di un processo che deve necessariamente considerare l’equilibrio complesso tra età, comorbilità e fragilità.

Anziani e grandi anziani

Un recente documento di consenso ESH/EUGMS sottolinea la necessità di distinguere tra pazienti ipertesi anziani, di età compresa tra 60 e 70 anni, e ipertesi “grandi anziani”, di età superiore agli 80 anni, dal momento che questi ultimi,  per incidenza e prevalenza di fragilità, comorbilità e perdita dell’autonomia, necessitano di una caratterizzazione a sé stante. In pazienti anziani fragili e istituzionalizzati, la mortalità maggiore era osservata in caso di poli-farmacoterapia antiipertensiva, >2 farmaci, in soggetti con PA sistolica (PAS) < 130 mmHg (6). L’eccessivo/intensivo controllo pressorio (PAS < 128 mmHg) ha mostrato un declino cognitivo maggiore.

La popolazione rappresentata dai “grandi anziani” è quella maggiormente a rischio non solo di eventi cardiovascolari legati all’ipertensione arteriosa, ma anche correlati all’ipotensione: ipotensione ortostatica appunto, sincope, cadute e traumi conseguenti. Tutti questi elementi sono responsabili di un aumento della fragilità e dello sviluppo di disabilità da parte del paziente e vanno quindi tenuti in considerazione prima di intraprendere una terapia antiipertensiva in un grande anziano. E’ infatti dimostrato un significativo incremento dei ricoveri per frattura di femore nel mese successivo all’inizio della terapia antiipertensiva in “grandi anziani”!

Le linee guida della Società Europea

Alla luce di questi risultati, le recenti linee guida della Società Europea dell’Ipertensione e di Cardiologia (ESH/ESC) raccomandano di iniziare la terapia farmacologica per valori sistolici>160 mmHg in ipertesi ultra-ottantenni, mirando adì una riduzione fino ad un target tra 150 e 140 mmHg. Riduzioni più intensive sono oggetto di discussione perché ritenute a rischio, alla luce dell’incremento di mortalità e morbilità riscontrato in soggetti anziani fragili a seguito della eccessiva riduzione della pressione.

Lo Studio SPRINT

Un’ulteriore considerazione deve essere rivolta alla modalità di misurazione pressoria (tre volte consecutive, a un minuto l’una dall’altra, ottenendo la media aritmetica delle tre) applicata nello Studio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), uno studio indipendente finanziato e voluto dai National Institutes of Health americani e interrotto precocemente, vista l’eccezionale rilevanza di questi risultati. Le rilevazioni venivano effettuate mediante dispositivo automatico, attivabile automaticamente dopo 5 minuti, in luogo isolato, in assenza di operatore sanitario, al fine di minimizzare l’effetto camice bianco. L’applicazione di tale metodologia ha consentito una riduzione media dei valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica (PAD) di almeno 10 mmHg rispetto ai valori rilevati alla misurazione clinica casuale (14).

Al fine di applicare nella pratica clinica tali obiettivi terapeutici, la stessa metodologia seguita nello Studio SPRINT andrebbe utilizzata, onde evitare appunto riduzioni pressorie eccessive e dannose. Una importante alternativa potrebbe essere rappresentata dall’utilizzo come target della pressione arteriosa domiciliare rispetto a quella clinica (più vicina probabilmente ai reali valori pressori), ma al momento non vi sono indicazioni in tal senso.

Dott. Fabio Fincati