Le più frequenti patologie infettive del cavo orale: orientamento diagnostico e terapia farmacologica mirata

Infezioni batteriche

La mucosa orale intatta rappresenta una barriera contro le infezioni, ma è comunque permeabile a numerose molecole, incluse alcune tossine batteriche. A ciò va aggiunto il fatto che i batteri possono attraversarla in zone danneggiate (ad esempio in corrispondenza di un’ulcera). La saliva ha un’azione di detersione e di protezione sulla mucosa orale poiché contiene sostanze antibatteriche specifiche e no, come il lisozima e le immunoglobuline. Di queste, le IgA secretorie derivano dalle ghiandole salivari, mentre le IgG, le IgM e le IgA sieriche derivano dal fluido crevicolare gengivale. Le immunoglobuline salivari possono prevenire l’adesione di batteri e virus alla mucosa orale e ai denti; contribuiscono inoltre a favorire  a fagocitosi dei batteri da parte di neutrofili e macrofagi. Di seguito elencheremo le principali infezioni che possono colpire il cavo orale.

Actinomicosi

Gli actinomiceti sono batteri Gram positivi normalmente presenti nel cavo orale. Actinomyces israelii è considerato la causa principale di actinomicosi umana, un’infezione per lo più opportunistica che colpisce soggetti defedati o immunodepressi. Frequente nei pazienti affetti da immunodeficienza acquisita, può trasformarsi in una malattia potenzialmente letale quando raggiunge le cavità etmoidali o il seno frontale, colpendo poi la cavità cranica con interessamento dell’encefalo. L’infezione è endogena e si ritiene che la porta d’entrata sia costituita da un alveolo dentario, in genere un dente del giudizio, o da una radice dentale infetta. È quasi sempre confinata ai tessuti molli anche se può arrivare a interessare le ossa (fig. 1). Sebbene gli actinomiceti siano predominanti, si possono riscontrare anche altri microrganismi perciò il quadro clinico è quello di un’infezione mista. Normalmente, gli altri microrganismi concorrono allo sviluppo dell’infezione, facilitando quindi la crescita anaerobia degli actinomiceti e abbassando la resistenza dell’ospite.

Terapia

La maggior parte dei pazienti risponde a cicli prolungati di terapia antibiotica, seppur in tempi lunghi a causa dell’esteso indurimento dei tessuti e della fibrosi relativamente avascolare. Pertanto il trattamento deve essere protratto per diversi mesi fino alla regressione di segni e sintomi. La terapia è essenzialmente farmacologica per via orale nelle forme lievi (amoxicillina per os, 1 g 4 volte/die); nelle forme estese con ascessualizzazione si procede all’intervento chirurgico di drenaggio con curettaggio osseo, chiusura del tragitto fistoloso e terapia antibiotica. Gli schemi terapeutici prevedono:
• opzione 1: benzil-penicillina f. (di solito 10-20 milioni U/die ev, im) per 4-6 settimane, quindi penicillina orale V (1 g, 4 volte/die) per 4-6 mesi.
• opzione 2: ampicillina (1 g ogni 6 ore ev) per 4-6 settimane, poi amoxicillina con acido clavulanico (1000 mg ogni 8 ore per os) o benzilpenicillina (2-3 milioni di UI ev ogni 4 ore per 6-12 mesi).
Sono state utilizzate con successo anche la minociclina, la clindamicina, la doxiciclina, il ceftriaxone o l’eritromicina. Lo schema terapeutico deve essere ampliato a coprire gli altri patogeni coltivati dalle lesioni.

Sifilide

La sifilide è una malattia infettiva a prevalente trasmissione sessuale che fu descritta per la prima volta nel XVI secolo. Nei Paesi industrializzati, la sua incidenza iniziò a calare verso la fine del 1800, per poi avere un altro picco dopo la Prima guerra mondiale. Al termine della Seconda guerra mondiale, grazie anche alla disponibilità di metodi diagnostici efficaci e al trattamento con antibiotici, la malattia ebbe una nuova riduzione, ma recentemente assistiamo a una drastica inversione di tendenza sia nei Paesi in via di sviluppo sia in alcuni Paesi europei, a causa della larga diffusione di pratiche sessuali promiscue e non sicure. Con una incidenza annuale di 12 milioni di nuovi malati nel mondo, la sifilide rappresenta, dopo l’Aids, l’infezione sessualmente trasmissibile con il più alto tasso di mortalità.

Modalità di trasmissione

Nella maggior parte dei casi, la sifilide è trasmessa sessualmente e le sedi di ingresso più frequenti sono la bocca e i genitali. Treponema pallidum, agente eziologico di questa patologia, è infatti così sensibile alla disidratazione, temperatura, pH, livelli di O2, che la fantasiosa teoria del contagio non venereo attraverso i sanitari o bicchieri infetti, risulta poco credibile. La sifilide, naturalmente, può essere contratta anche attraverso il sangue come nella sifilide congenita e nei casi associati a trasfusioni, oggi teoricamente non più possibili grazie ai test sierologici eseguiti e la impossibilità di Treponema di sopravvivere alle usuali condizioni di conservazione del sangue.

Manifestazioni cliniche

T. pallidum, una volta penetrato nell’organismo, migra attraverso i capillari cutanei verso i linfonodi regionali dove si moltiplica fino a raggiungere livelli sufficienti a provocare la malattia clinica. La lesione primaria, definita sifiloma, in genere si localizza a livello dei genitali ma può presentarsi anche sulla mucosa orale, soprattutto sulle labbra. È costituita da un’ulcera superficiale non dolente, con notevole aumento di consistenza del tessuto connettivo sottostante e linfoadenomegalia regionale (fig. 2). Guarisce spontaneamente entro poche settimane. A distanza circa 6 settimane, talvolta 2-3 mesi, dall’esposizione iniziale, si sviluppano le lesioni secondarie, che interessano la cute (macule eritematose o papule polimorfe generalmente asintomatiche o associate a lieve prurito) e le mucose, cui si associa una sintomatologia simil-influenzale con febbricola, malessere, astenia, cefalea.

Nel cavo orale si può riscontrare un eritema diffuso o la caratteristica placca mucosa costituita da un’escara necrotica che ricopre un’area d’infiammazione cronica. La confluenza di più placche può determinare la formazione di estese lesioni dai margini irregolari, definite “a bava di lumaca”. Questa fase della malattia è caratterizzata da una notevole batteriemia. La sifilide terziaria si stabilizza nel 30% dei soggetti non precedentemente curati; i pazienti entrati in questa fase non sono più contagiosi. La lesione caratteristica, che nel cavo orale è riscontrabile prevalentemente sulla lingua o sul palato, è la gomma sifilitica.

Essa esordisce come un nodulo che va poi incontro a necrosi colliquativa centrale, diventando fluttuante, e quindi a ulcerazione. L’ulcera può raggiungere anche grandi dimensioni, diventa dolente ed esita in una cicatrice biancastra con bordi iperpigmentati. La superficie della lingua si presenta liscia e fissurata (glossite atrofica). Infine compare, di solito, un’ipercheratosi (leucoplachia sifilitica) e l’incidenza del carcinoma della lingua può aumentare notevolmente.

Terapia

La terapia della sifilide può essere riassunta in una parola: penicillina, scoperta nel 1928 e usata per la prima volta per trattare la sifilide nel 1945. A oggi non ci sono segni di resistenza di T. pallidum alla penicillina. Per trattare la sifilide ci si basa sull’assorbimento delle diverse penicilline e sulla loro capacità di superare placenta e barriera ematoencefalica. La penicillina G può essere impiegata nella sua forma cristallina acquosa per via endovenosa, come penicillina procaina acquosa per via intramuscolare o come penicillina G benzatina come iniezione a lento rilascio intramuscolare.

Reazioni avverse

• anafilassi: attenzione a effettuare una precisa anamnesi e sorveglianza, se possibile adottare regimi terapeutici alternativi altrimenti praticare una accurata desensibilizzazione
• reazione di Jarisch-Herxheimer: compare alcune ore dopo l’inizio della terapia, specialmente se con penicillina e nelle forme precoci ed è caratterizzata da reazione febbrile acuta e sintomatologia simil-influenzale con brividi, mialgie, cefalea, artralgie, tachicardia, iperventilazione, ipotensione. Si pensa sia dovuta al rilascio di tossine da parte dei treponemi distrutti per lisi dalla terapia. È molto importante informare sempre il paziente e, se necessario, trattare la reazione con antipiretici e/o corticosteroidi.
• sindrome di Hoignè: è dovuta all’iniezione intravenosa accidentale di procain-penicillina. Si caratterizza per la presenza di sintomi psicotici (ansia, allucinazioni visive, vertigini, confusione mentale e disorientamento) che vanno trattati adeguatamente; può essere evitata attuando una corretta procedura iniettiva, quindi semplicemente aspirando prima di iniettare il farmaco.

Tubercolosi

La tubercolosi (TBC) è un’infezione causata da micobatteri, solitamente da Mycobacterium tuberculosis, menofrequentemente da M. bovis o da altri micobatteri atipici. Nel mondo, circa 8 milioni di persone si ammalano ogni anno di TBC. Negli ultimi 10 anni si è assistito a un netto aumento dell’incidenza associato, in parte, a fattori socio-economici sfavorevoli, alla coesistenza di infezione da HIV e all’emergenza di ceppi resistenti alle terapie antitubercolari.

Modalità di trasmissione

Nei Paesi industrializzati la TBC è quasi sempre conseguenza del contagio inter-umano attraverso le goccioline aereoveicolate provenienti da pazienti affetti dalla malattia in fase attiva. In circa un caso su dieci, l’infezione progredisce in malattia attiva.

Manifestazioni cliniche

La TBC può infettare qualsiasi parte del corpo, ma più comunemente colpisce i polmoni. Le lesioni orali si riscontrano nello 0,05-5% dei pazienti con TBC e possono essere primarie o secondarie. Di solito le forme primarie sono rare mentre quelle secondarie sono più comuni e legate all’emissione con la tosse di escreato infetto proveniente da lesioni polmonari. Le lesioni tubercolotiche orali sono rappresentate da ulcerazioni singole o multiple che colpiscono più frequentemente le aree mucose sottoposte a trauma.

La lingua è in assoluto la localizzazione più frequente (fig. 3), seguita dal palato, dalle labbra, dalla mucosa vestibolare e dalle gengive. Le ulcerazioni sono spesso indolenti, con margini irregolari e sottominati, e tendono a espandersi. Sono stati descritti anche altri tipi di ulcera e lesioni gengivali granuleggianti. I pazienti possono presentare una linfoadenite tubercolare che interessa i linfonodi cervicali e, occasionalmente, gruppi intra ed extra parotidei.

Terapia

I principi base per il trattamento della TBC possono essere così riassunti:
• Trattamento intenso durante la fase iniziale con una combinazione di più farmaci antitubercolari allo scopo di ridurre rapidamente il numero di micobatteri.
• Trattamento a lungo termine per eliminare micobatteri residui a crescita lenta anche in punti dove i farmaci non penetrano in modo ottimale.
• Scelta di combinazioni di farmaci fisse, al fine di semplificare la terapia e di aumentare il grado di osservanza terapeutica.
La scelta della combinazione di farmaci dipende anche da diversi fattori quali la possibilità che la persona ammalata possa essere portatrice di un ceppo di micobatteri resistente a uno o più farmaci antitubercolari, per esempio a causa di un trattamento precedente, e provenga da una regione con elevati tassi di resistenze ai farmaci.

Farmaci antitubercolari

I quattro farmaci più importanti per il trattamento della TBC sono:

• isoniazide = INH o H,
• rifampicina = RMP o R,
• pirazinamide = PZA o Z,
• etambutolo = EMB o E.

H e R sono potenti battericidi attivi contro tutte le varianti di agenti patogeni della TBC (complesso M. tuberculosis);  E è batteriostatico; Z è attivo in ambiente acido e agisce sui bacilli intracellulari. In associazione con tre degli altri importanti farmaci antitubercolari, Z permette di abbreviare la durata della terapia. La penetrazione dei farmaci antitubercolari nelle meningi e nel liquido cerebrospinale (o liquido cefalorachidiano) è solo relativa. La penetrazione di H e Z è buona, meno quella di R ed E, che superano la barriera soprattutto quando le meningi sono infiammate, cioè negli stadi precoci della malattia. Queste caratteristiche farmacocinetiche sono, insieme agli altri fattori, decisivi per la determinazione dello schema terapeutico standard per le diverse categorie di casi (tab.4).

Categorie di trattamento e schemi terapeutici standard

Sono stati convalidati diversi protocolli terapeutici efficaci. L’OMS/WHO raccomanda una strategia terapeutica standardizzata alla quale hanno aderito la maggior parte dei Paesi. Il trattamento della TBC necessita della somministrazione di più farmaci per molti mesi per poter debellare completamente i micobatteri presenti nell’organismo e prevenire lo sviluppo di resistenze farmacologiche. Tutte le forme di TBC, a eccezione della forma cerebrale e della TBC meningea, vengono in linea di massima trattate secondo lo stesso schema. La scelta dello schema terapeutico dipende dal fatto se il soggetto ammalato abbia già ricevuto o meno un trattamento con farmaci antitubercolari.

I pazienti già trattati presentano un rischio maggiore di essere infettati da micobatteri resistenti. Lo schema standard, come anche la terapia intermittente, sono idonei per il trattamento delle infezioni con micobatteri del complesso tubercolosi, ma non per i micobatteri non tubercolari. In generale M. bovis presenta una resistenza naturale alla pirazinamide.

Nuovi casi di TBC

Si considera nuovo caso di TBC quello di un soggetto che non si è mai sottoposto precedentemente a una terapia farmacologica contro la TBC o vi si sia sottoposto per un periodo inferiore a un mese. In questo caso, la presenza di una resistenza è poco probabile, a meno che sia stato contagiato da una persona con TBC resistente. Nella fase iniziale del trattamento vengono somministrati contemporaneamente quattro farmaci antitubercolari di prima linea per un periodo di due mesi, successivamente due farmaci per un periodo di quattro mesi, per un totale quindi di sei mesi (tab. 5).

Pazienti tubercolotici già trattati precedentemente

Si tratta di pazienti tubercolotici che hanno già ricevuto un trattamento con farmaci antitubercolari per un mese o più. Tra di loro è maggiore il numero di pazienti con ceppi di micobatteri con una resistenza ai farmaci antitubercolari di prima linea che il numero di pazienti non trattati. È perciò indispensabile far eseguire il più presto possibile dei test di sensibilità per poter scegliere per il trattamento i farmaci che sono ancora efficaci contro i micobatteri.

In caso di fondato sospetto di una resistenza ai farmaci, per la sua individuazione deve essere richiesto almeno un esame di resistenza molecolare alla rifampicina, meglio anche all’isoniazide. Questi tipi di pazienti vanno trattati nei primi due mesi con cinque farmaci, successivamente con quattro farmaci per un mese e poi con tre farmaci per cinque mesi (2 SHRZE / 1 HRZE / 5 HRE). Non appena sono disponibili i risultati dei test di sensibilità per i micobatteri, il trattamento deve essere conformemente adeguato.

Principi e procedure terapeutiche

La somministrazione dei farmaci viene effettuata una volta al giorno in dose singola, in modo da assicurare un tasso sierico sufficientemente elevato. A causa di possibili interazioni (soprattutto della rifampicina) con alimenti, è preferibile somministrare i farmaci a digiuno o almeno a una sufficiente distanza da pasti contenenti lipidi. In casi di gravi intolleranze gastrointestinali spesso la somministrazione dei farmaci insieme a un pasto leggero migliora la situazione. In caso contrario può essere somministrato anche un antiemetico. Si consiglia l’uso di preparazioni combinate contenenti più (due, tre o quattro) farmaci antitubercolari.

È anche possibile somministrare i farmaci tre volte alla settimana (trattamento intermittente), adattando tuttavia la posologia. Il tasso di recidiva con la terapia intermittente sembra essere più elevato rispetto a quello dell’assunzione quotidiana. In questi pazienti si osserva, dopo un trattamento intermittente, un tasso di recidiva del 7,8% rispetto al 3,3% nell’assunzione quotidiana. Con un’assunzione quotidiana si ottiene inoltre più rapidamente un referto batteriologico negativo che con un trattamento intermittente. Per questo motivo l’OMS/WHO consiglia di ricorrere a un trattamento intermittente solo se è assicurata una somministrazione dei farmaci sorvegliata direttamente.

TBC resistente all’INH

Quando la resistenza è limitata all’INH, una triterapia per sei mesi (REZ o HRE), nella quale almeno due farmaci sono ancora efficaci, eventualmente combinata in modo intermittente con isoniazide in dosaggio maggiore, ha gli stessi tassi di successo ottenuti con pazienti senza resistenza.

TBC multiresistente

La TBC multiresistente (MDR-TB), definita come una resistenza simultanea all’isoniazide e alla rifampicina, rappresenta una grave forma di TBC e una seria minaccia per la persona ammalata e per il contesto in cui vive. La mortalità è elevata ed è necessario un trattamento molto più lungo. La combinazione di antibiotici deve essere determinata sulla base di un antibiogramma. Se sussiste il sospetto di una TBC multiresistente (nell’anamnesi trattamenti ripetuti o errati, ambiente ad alto rischio, contatto con un caso multiresistente), è necessario somministrare una combinazione empirica di sei antibiotici (schema standard H + R + E + Z più un aminoglicoside e un chinolone) come trattamento iniziale, in attesa che siano disponibili gli antibiogrammi.

Se si teme una multiresistenza, è utile effettuare un esame molecolare per l’identificazione di una multiresistenza, per poterla confermare o escludere nel giro di poche ore o di pochi giorni. Una volta noto l’antibiogramma dei micobatteri, lo schema del trattamento deve essere composto secondo i seguenti principi:
1. utilizzo di tutti i farmaci di prima linea contro i quali non vi è alcuna resistenza;
2. utilizzo di un farmaco iniettabile (amikacina, capreomicina o kanamicina), da somministrare per altri sei mesi dopo la conversione batteriologica della coltura;
3. utilizzo di un chinolone (evitare la ciprofloxacina);
4. aggiungere farmaci di riserva;
5. continuare il trattamento con una combinazione di cinque farmaci attivi o parzialmente attivi fino alla conversione batteriologica delle colture. Dopo la conversione proseguire con tre farmaci per 18 mesi.

Scarlattina

La scarlattina è l’unica tra le malattie esantematiche dell’infanzia a non essere di origine virale. È infatti causata dallo streptococco beta-emolitico di gruppo A (nome scientifico: Streptococcus pyogenes).

Modalità di trasmissione

L’infezione può essere trasmessa facilmente per via aerea (con le goccioline respiratorie emesse con la tosse, gli starnuti o anche semplicemente parlando) o mediante lo scambio di oggetti su cui sia caduta della saliva, si sia depositato del muco oppure siano rimaste delle squame anche impercettibili di pelle del soggetto malato.

Clinica

La scarlattina si manifesta dopo un periodo d’incubazione di 2-5 giorni passando attraverso due fasi ben distinguibili: la fase pre-esantematica e la fase esantematica.
La prima fase della malattia è quella che precede l’eruzione cutanea ed è caratterizzata da rialzo febbrile, ingrossamento delle ghiandole faringee, mal di gola, aumento di volume dei linfonodi del collo, spossatezza, tachicardia, nausea, vomito e mal di testa. Tra i sintomi appena elencati solo la febbre e il mal di gola sono “indicatori necessari e indispensabili” per diagnosticare la scarlattina. La seconda fase della malattia è quella esantematica: l’eruzione cutanea è caratterizzata da puntini rossi rosso vivo fittissimi, appena rilevati, pruriginosi, confluenti in più estese chiazze rosse.

L’esantema si manifesta inizialmente sul collo e sul volto (le gote diventano di un inconfondibile colore rosso vivo), a eccezione dell’area intorno alla bocca e del mento, per poi estendersi al resto del corpo. In seguito, sulla cute invasa dall’esantema, si formano tante piccole papule rosse. A livello del cavo orale, 12-48 ore prima dell’eruzione cutanea la lingua appare rivestita da una patina biancastra da cui emergono distintamente papille rosse ed edematose (“lingua a fragola bianca”). A partire dal secondo giorno dell’esantema la patina scompare e la lingua diventa molto arrossata a causa della desquamazione superficiale (“lingua a lampone” o “lingua a fragola rossa”).

Terapia

Il farmaco di scelta è la penicillina G (600.000 U < 25 kg; 1.200.000 U > 25 kg in unica dose), scarsamente utilizzata nel bambino per la necessità di una “dolorosa” somministrazione per via intramuscolare. Una valida alternativa è rappresentata dall’amoxicillina da assumere per bocca (50 mg/kg/die in 3 somministrazioni giornaliere). La terapia orale va però continuata per 10 giorni per essere veramente efficace. Ovviamente il paracetamolo o l’ibuprofene sono di grande ausilio in caso di febbre elevata (>38°C).

Se il paziente è allergico alla penicillina, un’ottima alternativa è costituita da clindamicina o eritromicina. La prognosi per un paziente opportunamente curato è di circa 15 giorni, anche se in assenza di complicazioni, dopo 48 ore dalla prima assunzione dell’antibiotico i pazienti di norma non sono più contagiosi e il quadro clinico comincia a migliorare. La scomparsa dell’esantema può essere accompagnata da una fastidiosa fase di desquamazione della cute, che si rigenera dopo l’aggressione e lo stress dell’esantema.

Infezioni micotiche

La candidosi orale rappresenta la micosi di più frequente riscontro in campo odontostomatologico. Sta assumendo un particolare significato per l’aumentata frequenza con cui si presenta allo specialista, come espressione di infezione nell’ospite immunocompromesso. Questa situazione origina dalla diffusione di farmaci e schemi terapeutici, che da un lato permettono di aumentare la sopravvivenza in corso di malattie gravissime, ma dall’altro determinano effetti collaterali indesiderati, che concorrono a incrementare le patologie di ordine iatrogeno. Candida albicans è la principale specie associata alle infezioni del cavo orale, ma anche C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis e C. dubliniensis (frequente nei soggetti sieropositivi) si dimostrano patogene per l’uomo.

Le specie Candida sono microrganismi commensali del cavo orale; negli adulti sani la percentuale media di portatori è del 20%, ma in presenza di qualsiasi affezione patologica essa aumenta fino al 40% circa, così come durante la gravidanza, nei fumatori e nei portatori di protesi dentarie. Nei bambini il picco, del 45% circa, si verifica nei primi 18 mesi di vita. Nei portatori, il serbatoio orale primario è rappresentato dal dorso della lingua.

Manifestazioni cliniche e sintomatologia della candidosi orale

ll mughetto, o candidosi acuta pseudomembranosa, si riscontra con una frequenza del 5% nei neonati (in quanto non possiedono ancora un sistema immunitario completamente funzionante) e del 10% nei pazienti ospedalizzati anziani o particolarmente debilitati. La percentuale di incidenza sale al 50% se si prendono in considerazione pazienti affetti da leucemia acuta, sottoposti a terapia antiblastica o immunodepressi, e al 70% in pazienti che ricevono un trattamento chemioterapico per la presenza di tumori solidi.

È necessario ricordare che nei neonati il micete viene trasmesso dalla madre, portatrice di candidosi vaginale, durante il passaggio nel canale del parto: l’infezione diviene clinicamente evidente a partire dalla quinta o sesta settimana di vita. In alcuni casi, nonostante il trattamento antimicotico topico (gel orale) effettuato sul neonato, l’infezione si auto-mantiene per tempi lunghi in quanto la candida attecchisce anche sulla cute del seno materno e da essa, si trasferisce nuovamente alla cavità orale del lattante. Ispezione della cute, blanda detersione alcalina e applicazione di gel antimicotico, evitano tale complicanza.

Localmente, si nota la comparsa di placche bianche o di formazioni simili a perle di colore biancastro con una spiccata tendenza a confluire. Esse sono lievemente rialzate, circondate da un alone eritematoso, e vanno a ricoprire le labbra, le guance, il palato, la lingua (fig. 4). Le placche bianche, definite appunto pseudomembrane, hanno aspetto cremoso e, quando vengono allontanate mediante raschiamento, lasciano una erosione sanguinolenta; ciò è dovuto alle ife del micete che si spingono in profondità nei tessuti. Tale fenomeno è di fondamentale importanza nella pratica clinica, dove spesso si impone una diagnosi differenziale con le altre lesioni bianche del cavo orale come il lichen planus e la leucoplachia.

La candidosi atrofica acuta (stomatite da antibiotici) è abbastanza frequente nel cavo orale e può insorgere sia secondariamente al mughetto, dopo distacco delle pseudomembrane, sia come forma primaria dopo terapia corticosteroidea o antibiotica prolungata. Tali terapie alterano la flora batterica orale favorendo lo sviluppo di microrganismi resistenti tra i quali, appunto, la Candida. Si osserva più frequentemente a carico del dorso linguale con comparsa di aree rosse disepitelizzate causate da atrofia delle papille filiformi (fig. 5).

I pazienti in genere lamentano sapore metallico, bruciore, dolore e intolleranza verso i cibi acidi o piccanti. La candidosi atrofica cronica, frequente e solitamente asintomatica, è una condizione riscontrabile in circa la metà dei pazienti portatori di protesi mobili. Si ritiene sia un’infezione secondaria da candida nei tessuti alterati dall’uso continuo di protesi spesso non appropriate e si associa a scarsa igiene orale. La condizione è caratterizzata clinicamente da eritema ed edema cronici della mucosa a diretto contatto con la protesi, solitamente quella palatina (fig. 6 e 7).

È infatti molto raro trovare lesioni correlate a protesi inferiori, probabilmente perché esse aderiscono in maniera molto meno tenace rispetto a quelle superiori e pertanto non si verificano le condizioni ambientali favorevoli allo sviluppo del micete. La candidosi papillomatosa o iperplastica non è molto frequente e in genere deriva dallo stimolo infiammatorio persistente legato all’infezione cronica da candida. Si presenta sotto forma di lesioni bianche, aderenti e vegetanti che si possono riscontrare a livello della mucosa geniena adiacente alle commissure labiali (angoli della bocca), anche se la localizzazione più frequente negli adulti è a livello dei margini e della punta della lingua.

La lingua è attraversata da profondi solchi irregolari, che separano formazioni ipertrofiche e/o papillomatose che presentano dimensioni molto variabili (da una testa di spillo a un pisello), di colore rosso vivo, spesso ricoperte da una patina lattiginosa. Frequentemente le commessure labiali sono sede di lesioni ragadiformi (cheilite angolare), con un’ulteriore limitazione nei movimenti orali e con una viva sintomatologia algica. La leucoplachia da candida è una precancerosi potenziale, caratterizzata dalla presenza di chiazze bianche opache, consistenti, mediamente rilevate, con superficie irregolare non rimovibili mediante raschiamento e con tendenza alla coalescenza.

Le aree maggiormente colpite nell’ambito della mucosa orale sono i margini della lingua, il pavimento della bocca, la mucosa geniena e le labbra. Solitamente è un’affezione asintomatica, ma può generare una sensazione di bruciore o un dolore puntorio a contatto con alcuni cibi e bevande. La candida è stata riscontrata nel 34% dei casi di comune leucoplachia, e nel 91% dei casi di leucoplachia a piccole chiazze.

Si presume tuttavia che la Candida sia solo una manifestazione secondaria, scaturita nella breccia aperta, a livello epiteliale, da una fattore eziologico irritativo (alcool, tabacco ecc.). Le candidosi muco-cutanee rappresentano un gruppo di condizioni piuttosto diverse da quelle appena descritte, caratterizzate da interessamento di mucose, cute e annessi cutanei (ad esempio le unghie). Le lesioni sono costituite da placche non asportabili per sfregamento e lesioni eritematose. Tali condizioni sono generalmente associate a endocrinopatie (ipoparatiroidismo, malattia di Addison ecc.) o a difetti del metabolismo del ferro e dell’immunità cellulo-mediata.

Terapia

La terapia varia a seconda della situazione immunitaria dei pazienti. Nei soggetti immunocompetenti si possono usare farmaci per uso topico:

• nistatina (prima scelta): adulti 1,5-2 milioni di UI 3-4 volte/ die; bambini 200000-400000 UI 3-4 volte/die;
• amfotericina B: adulti 1-2 g/die; bambini 30-50 mg/ kg/die per 2-4 giorni;
• miconazolo (formulazione in gel al 2%), 2,5 ml di gel 4 volte/die dopo i pasti, trattenendo il gel il più a lungo possibile in bocca prima di espellere.

In alternativa, si impiega un antimicotico per via sistemica:
• fluconazolo: adulti 200 mg per os in dose unica oppure 100 mg/die per 7-14 giorni; bambini 2-3 mg/kg/die (massimo 100 mg/die) per 7-14 giorni;
• itraconazolo: soluzione orale adulti 200 mg/die per 7 giorni.

Nei pazienti immunocompromessi, in particolare quelli con infezione da HIV, si fa ricorso inizialmente a farmaci topici. In caso di insuccesso, si utilizza il fluconazolo per os (adulti 100 mg/die; bambini 2-3 mg/kg/die – massimo 100 mg/die) o l’itraconazolo soluzione orale (adulti 200 mg/die o più per 7-14 giorni) nelle forme fluconazoloresistenti.  Nella forme resistenti è possibile prescrivere l’amfotericina B deossicolato (0,3 mg/kg/die ev).
Nelle candidosi muco-cutanee croniche la terapia antifungina topica ha efficacia limitata ed è quasi sempre necessaria la somministrazione di antimicotici sistemici (fluconazolo, itraconazolo, amfotericina B nelle sue varie formulazioni) per mesi o anni. Le recidive sono molto frequenti, a meno che non venga contemporaneamente corretta l’integrazione immunologica. In caso di mughetto in forma lieve, è possibile utilizzare collutori a base di acqua ossigenata (3%) o di sostanze alcaline (borato di sodio o bicarbonato di sodio).

In alternativa all’amfotericina B, per il trattamento del mughetto le echinocandine esplicano eccellentemente la propria attività anti-Candida, ma sono a ogni modo preferibili i farmaci polienici e gli azolici. In tema di farmacovigilanza, è opportuno ricordare che gli effetti anticoagulanti di acenocumarolo e warfarin possono essere significativamente aumentati in caso di somministrazione di miconazolo orale.

Infezioni virali

La conferma di laboratorio della diagnosi di molte malattie virali è lenta e difficoltosa e, pertanto, nella maggior parte dei casi, si basa principalmente sulle manifestazioni cliniche.

Infezioni da Herpes virus

I virus dell’Herpes simplex (HSV) sono virus a DNA e sono la causa più frequente di infezione virale del cavo orale. Esistono due tipi di HSV:
• il tipo 1 (HSV 1), tradizionalmente associato a infezioni della cute e delle mucose orali;
• il tipo 2 (HSV 2), tradizionalmente associato a infezioni dei genitali.
Attualmente, tuttavia, questa distinzione non è più così netta e i due tipi possono essere presenti contemporaneamente.

Modalità di trasmissione

L’infezione si trasmette mediante goccioline di saliva o per contatto diretto con le lesioni.

Manifestazioni cliniche

L’infezione primaria da HSV 1 è prevalentemente subclinica o provoca una lieve forma di faringite ma, talora, si presenta sotto forma di gengivostomatite erpetica primaria.
Dopo un periodo di incubazione di circa 5 giorni, compaiono i sintomi prodromici della malattia (malessere generale e febbre); a distanza di 1-2 giorni segue la fase eruttiva, caratterizzata dalla comparsa di numerose piccole vescicole sia a livello delle mucose orali che delle labbra, con una netta predilezione per la mucosa cheratinizzata. Le vescicole vanno incontro a dolorosa ulcerazione (fig. 8) e può comparire linfoadenite regionale. La gengiva si infiamma divenendo rossa ed edematosa. Dopo più cicli eruttivi, la sintomatologia comincia a regredire a partire dal sesto giorno di stato febbrile, con scomparsa delle lesioni orali nell’arco di un paio di settimane.

È possibile osservare lesioni periorali, dovute alla coagulazione del siero che fuoriesce dalle vescicole rotte, e vescicole sulla cute del mento, dovute a gocciolamento di saliva. In seguito alla risoluzione della gengivostomatite primaria, il virus migra lungo le guaine nervose del nervo trigemino fino al ganglio semilunare di Gasser dove resta in uno stato di latenza.

La sua riattivazione può essere determinata da esposizione a radiazioni solari o a basse temperature (la cosiddetta “febbre al labbro”), traumi, stress, stati di immunodepressione o alterazioni ormonali (mestruazioni), in concomitanza di altri episodi infettivi e in fase di convalescenza; anche una rapida perdita ponderale e un’alimentazione sbilanciata per periodi troppo lunghi possono indebolire l’organismo e slatentizzare il virus. Una volta riattivato, il virus riattivato percorre a ritroso le fibre nervose del nervo trigemino fino a raggiungere la superficie epiteliale dove si replica determinando una eruzione vescicolo-erosiva localizzata senza coinvolgimento sistemico (mancano cioè i sintomi generali presenti nella forma primaria sintomatica dell’infezione) probabilmente grazie alla precedente sensibilizzazione del sistema immunitario.

Circa un terzo dei pazienti che hanno contratto l’infezione primaria sviluppa successivamente episodi infettivi ricorrenti. L’herpes labiale rappresenta il tipo più frequente e si manifesta con la comparsa di vescicole sulle labbra e sulla cute adiacente, poche ore dopo l’insorgenza di sintomi prodromic quali prurito o bruciore. Le vescicole si rompono rapidamente dando origine a lesioni crostose che guariscono solitamente in una settimana (fig. 9). Solo raramente si sviluppano lesioni ricorrenti intraorali (a differenza di quanto accade nella forma primaria), tipicamente a livello della gengiva e del palato duro.

Terapia

Il primo e più semplice suggerimento da dare al paziente è quello di non toccare le lesioni erpetiche con le mani per evitare il rischio di autoinoculazione. Dal punto di vista generale, è consigliabile aumentare il riposo e le ore di sonno, riequilibrare l’alimentazione se sbilanciata, al fine di permettere all’organismo di far fronte più velocemente al recupero di salute. Utile anche assunzione di multivitaminico-multiminerale. Il trattamento della gengivostomatite erpetica primaria è generalmente sintomatico, dal momento che il quadro clinico tende a guarire spontaneamente in una decina di giorni. I farmaci più comunemente utilizzati per alleviare la sintomatologia dolorosa son descritti in tab.6. Antisettici a base di clorexidina 0,12%, in collutorio o spray per mucosa orale, possono essere utilizzati per ridurre il rischio di sovrainfezione batterica.

L’aciclovir (15 mg/kg 5 volte/die per 7 giorni) è indicato per ridurre i tempi di guarigione nelle forme più gravi di gengivostomatite erpetica primaria del bambino. Le forme recidivanti orali o labiali guariscono spontaneamente in un paio di settimane, tuttavia è possibile un miglioramento della sintomatologia e una riduzione dei tempi di guarigione mediante terapia farmacologica. Nell’herpes orolabiale dell’ospite adulto immunocompetente al primo episodio si possono impiegare:

Nei casi più gravi si possono utilizzare:

Al fine di abbreviare la durata degli episodi di herpes orolabiale recidivante possono dare risultati, seppur non costantemente:

La terapia va però iniziata prima della comparsa delle lesioni, quando il paziente avverte i tipici sintomi prodromici locali (prurito, bruciore).
Infine, nei pazienti immunocompromessi (compresi i soggetti HIV-sieropositivi) si possono usare:

Varicella ed herpes zoster (fuoco di Sant’Antonio)

La varicella e l’herpes zoster sono causati dallo stesso virus a DNA (Varicella-zoster virus o VZV), morfologicamente simile al virus Herpes simplex.
Le lesioni della varicella si possono riscontrare sulla mucosa orale, in particolare su palato molle e istmo delle fauci, sotto forma di piccole ulcere e possono precedere la caratteristica eruzione cutanea. In seguito alla varicella, il virus rimane latente nei gangli sensitivi, ma può riattivarsi quando le difese dell’ospite sono compromesse (stress, febbre, patologie infettive concomitanti, alterazioni ormonali, traumi, esposizioni al sole, interventi chirurgici). Circa il 90-95% delle persone si ammala di varicella nel corso della propria vita e si calcola che, di queste, circa il 10-20% venga successivamente colpito dall’herpes zoster.

Manifestazioni cliniche

Le lesioni sono localizzate nel territorio di distribuzione di uno o più nervi sensitivi. Dopo circa due settimane di sintomi prodromici (dolori, bruciore, prurito e parestesia) un rash cutaneo precede la classica eruzione vescicolosa monolaterale. Entro 10-15 giorni le vescicole lasciano il posto a croste, destinate poi a cadere con guarigione cutanea. Il dolore provocato dal cosiddetto “fuoco di Sant’Antonio” può variare da lieve a intenso.
La zona in cui il “fuoco di Sant’Antonio” si manifesta con maggior frequenza è una fascia (chiamata dermatoma metamerico) che si estende su un solo lato del tronco all’altezza della vita.

Quando è coinvolto il nervo trigemino, la prima branca (oftalmica) è la più frequentemente colpita con coinvolgimento dell’orbita e dell’occhio. L’interessamento della seconda o terza branca causa dolore al volto e il paziente può lamentare mal di denti, cui segue lo sviluppo di vescicole nella zona di innervazione. Le vescicole possono essere interamente localizzate all’interno del cavo orale, dove si ulcerano rapidamente e diventano secondariamente infette (fig. 10).
La malattia ha in genere un decorso di circa 14 giorni. Le manifestazioni post-erpetiche (come il dolore) possono durare invece anche molti mesi.

Terapia

Il trattamento farmacologico ha, in corso di infezione da Herpes zoster, lo scopo di limitare l’intensità del dolore, ridurre la durata della malattia ed evitare le complicanze. La terapia topica consiste nel bagnare abbondantemente la zona interessata con la soluzione di Burow (soluzione indicata per la cura del dolore neuropatico a base di acetato di alluminio al 5%, diluita da 1:20 a 1:40), per rimuovere le croste delle vescicole, diminuire l’essudazione e seccare e lenire la cute affetta. Medicazioni con garze sono inzuppate nella soluzione, applicate sulle aree colpite e, quindi, bendate senza stringere. Le medicazioni sono cambiate ogni 2-3 h.

Analgesici

Da usare localmente, sulla parte interessata dall’eruzione e dal dolore, direttamente sulla pelle:
• soluzione a base di acido acetilsalicilico ed etere etilico (ha un effetto antalgico e riduce il rischio di nevralgia posterpetica);
• capsaicina: pomata a base di semi di peperoncino rosso che viene utilizzata soprattutto nelle forme posterpetiche;
• cerotti o pomate a base di lidocaina al 5%: hanno effetto antidolorifico.
Per via sistemica, i farmaci più utilizzati sono:
• paracetamolo o aspirina, somministrati ogni 4 ore;
• oppioidi (morfina, codeina, ossicodone, fentanil,buprenorfina) in caso di dolore intenso.

Antivirali

I farmaci antivirali inibiscono la replicazione del VZV e aiutano a limitare la severità e la durata dell’herpes zoster, con minimi effetti collaterali, ma non impediscono efficacemente il verificarsi della nevralgia posterpetica, complicanza caratterizzata da dolore cronico che continua per mesi o anni dopo la scomparsa delle lesioni muco-cutanee.
Solitamente si usa il talavir, un antivirale attivo nell’inibire la DNA polimerasi, sia per uso topico sia sistemico. Farmaci di più recente sintesi come il valaciclovir, il famciclovir, il penciclovir e il brivudin, sono dotati di una migliore farmacocinetica. Gli antivirali vengono utilizzati sia come profilassi (per esempio nei pazienti immunodepressi) sia come terapia durante la fase acuta. Il trattamento è raccomandato a tutti i soggetti immunocompetenti, con herpes zoster, di più di 50 anni: deve essere iniziato entro le 48-72 ore dalla comparsa dell’eruzione cutanea e protratto per 7-10 giorni.
Di seguito la posologia:
• aciclovir per os 800 mg 5 volte/die per 10 gg;
• valaciclovir per os 1 g 3 volte/die per 7 gg;
• famciclovir per os 500 mg 3 volte/die per 7 gg.
La dose di tutti e tre i farmaci deve essere ridotta nei pazienti con insufficienza renale da moderata a grave. Le complicanze nei soggetti immunocompromessi con herpes zoster possono essere ridotte con la somministrazione di aciclovir per via endovenosa (10 mg/kg ogni 8 ore per 7 gg).

Vaccino

È indicato nella prevenzione dell’infezione da Herpes zoster e della nevralgia post-erpetica a partire dai 50 anni. Agisce contrastando la riattivazione e la replicazione del virus, già presente e latente. Non è un vaccino terapeutico ma riduce il rischio di sviluppare la malattia:  si stima che almeno la metà dei casi di Herpes zoster sarebbe evitata dalla vaccinazione.

Infezione da virus del papilloma umano (HPV)

L’infezione da HPV è oggi molto diffusa e può coinvolgere diversi distretti corporei. Si tratta del raggruppamento di circa 120 tipi di virus a DNA, che mostrano tropismo per gli epiteli cheratinizzati e nella fattispecie per i cheratinociti, dei quali possono stimolare la proliferazione. A livello del cavo orale, HPV provoca lesioni benigne che interessano principalmente il pavimento orale, il palato e la lingua.

Verruca volgare

Si tratta di una patologia causata principalmente dagli istotipi 1-2 e 4 di HPV, che infettano la cute e, solo raramente, le mucose. La verruca volgare è quindi poco comune nel cavo orale propriamente detto e più facilmente riscontrabile sul bordo vermiglio delle labbra (zona di transizione tra superficie mucosa e cutanea del labbro). Ha l’aspetto di un piccolo cavolfiore, con superficie biancastra o rosea, singolo o multiplo; nel cavo orale è localizzato, soprattutto, a livello di guance o palato. Si osserva frequentemente nei bambini, in cui può essere associata ad autoinoculazione di lesioni già presenti sulle labbra e sulle dita.

Papilloma

Il papilloma è la forma più riconoscibile di infezione da HPV a livello del cavo orale. È un tumore benigno del tessuto epiteliale che tipicamente si presenta come un’escrescenza verrucosa o “a cavolfiore”, di colore bianco/rosaceo. Le sedi più comunemente colpite sono la lingua, il palato, i trigoni retromolari (fig. 11, 12, 13).

Condiloma acuminato (verruca venerea)

Provocato principalmente dagli HPV di tipo 6,11 e 42, il condiloma acuminato si presenta sotto forma di piccole lesioni sessili o peduncolate, isolate o coalescenti, con aspetto a cavolfiore (come la verruca volgare della cute) a livello del palato molle, della lingua o delle guance. Rappresenta la manifestazione più frequentemente correlata a trasmissione sessuale, tant’è vero che li osserva di solito a livello genitale. In alcuni pazienti rappresenta una manifestazione orale dell’infezione da HPV.

Iperplasia epiteliale focale (malattia di Heck)

La malattia di Heck è caratterizzata dalla presenza di papule multiple disseminate nel cavo orale di forma edimensione variabili da qualche millimetro a un centimetro. Le papule si ritrovano in tutti i distretti del cavo orale e colpiscono soprattutto i bambini e i giovani adulti. Il gruppo dei papilloma virus implicati nell’insorgenza di questa patologia sono HPV 13, 3241 e, più raramente, 1.

Terapia

Benché i papillomi del cavo orale rappresentino una classe a basso rischio di cancerizzazione, ne è sempre indicata la loro asportazione, seguita da esame istologico con tipizzazione del virus. L’asportazione chirurgica rappresenta il trattamento d’elezione anche per quanto riguarda il condiloma acuminato e la verruca volgare. La terapia farmacologica topica da sola riconosce, invece, una ridotta applicazione in stomatologia e si avvale prevalentemente di caustici o cheratinolitici (podofillina 10-25%, fluoruracile 5%, acido tricloroacetico). L’uso di immunomodulatori per applicazioni topiche (interferone pomata, iniezioni intralesionali) rappresenta un approccio marginale in supporto alle altre terapie, caratterizzato da uno sfavorevole rapporto costo-beneficio. L’infezione da HPV tende a recidivare per cui si rendono necessari controlli clinici a distanza (tab. 11).

Coxackiosi

Le coxackiosi del cavo orale sono infezioni causate da vari tipi di Coxackie virus, virus a RNA.

Erpangina

Causata da Coxackie virus A, colpisce prevalentemente soggetti in età pediatrica ed è caratterizzata dalla comparsa improvvisa di lieve malessere con febbre, disfagia, anoressia e mal di gola. A livello di tonsille, palato molle e ugola sono presenti vescicole che si rompono rapidamente dando luogo a ulcere del diametro di 1-2 mm. I sintomi persistono solo per 2-3 giorni. Clinicamente è simile a un’infezione erpetica primaria acuta, ma l’erpangina è una orofaringite e non una gengivostomatite.

Malattia mani, piedi, bocca

Anche questa infezione è causata da Coxackie virus A, in particolare dal tipo 16, e colpisce prevalentemente soggetti in età pediatrica. È trasmessa in condizioni di stretta convivenza ed è caratterizzata da dallo sviluppo di ulcere superficiali su gengiva, lingua, palato e guance, associate a vescicole e ulcere sui palmi della mani e sulle piante dei piedi. Le lesioni possono persistere fino a 2 settimane.

Modalità di trasmissione

Queste infezioni si trasmettono per via oro-fecale e per contatto diretto con secrezioni nasali, fluidi, saliva o feci di una persona infetta, soprattutto dopo l’esordio dei sintomi.

Terapia

Non esiste un trattamento specifico per queste infezioni. I pazienti devono bere molta acqua per evitare la disidratazione e possono richiedere un trattamento per gestire la febbre (paracetamolo) e il dolore (ibuprofene) provocato dalle ulcere. Alcuni medici consigliano la difenidramina per uso topico per il trattamento del disagio della mano e del piede. Il rischio di infezione può essere ridotto adottando buone pratiche di igiene, come lavarsi le mani spesso e accuratamente.

Infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) E AIDS

L’infezione da HIV è trasmessa mediante lo scambio di sangue o liquidi corporei, principalmente attraverso i rapporti sessuali, l’introduzione di sangue o derivati ematici (tossicodipendenti, emofilici) oppure da madre a figlio (infezione perinatale). Una volta penetrato nell’organismo, HIV infetta selettivamente una popolazione linfocitaria (linfociti T-helper o CD4+) il cui deficit quantitativo e qualitativo determina la progressiva perdita di una adeguata risposta immunitaria.

L’evoluzione della malattia viene divisa in tre fasi distinte:
1. il contagio determina un’infezione acuta primaria e la sieroconversione, con comparsa di anticorpi anti- HIV in 1-4 mesi;
2. segue uno stadio asintomatico della durata di alcuni anni, in cui la conta dei linfociti CD4+ (v.n. 560-1440/ ml) tende a scendere progressivamente in media di 50-80 cell/ml per anno in assenza di terapia. La terapia medica con farmaci antiretrovirali e profilattici per le infezioni opportunistiche è in grado di variare in modo determinante la durata di tale fase;
3. lo stadio conclamato (AIDS) è caratterizzato dalla comparsa di severe patologie correlate all’immunosoppressione (infezioni opportunistiche e neoplasie), che possono portare all’exitus.

L’introduzione delle moderne terapie antiretrovirali ad alta efficacia (ART), nella seconda metà degli anni novanta, ha modificato la storia naturale dell’infezione, allungando il tempo di incubazione (cioè la durata dello stadio asintomatico) e ha determinato una riduzione del rischio di sviluppare l’AIDS da parte di persone sieropositive e un allungamento della vita fino a qualche anno fa insperato.
Durante il corso della malattia è dimostrato che più del 90% delle persone affette dal virus dell’HIV presenta almeno una lesione a carico del cavo orale, di origine micotica, batterica, virale o di eziologia incerta.
La frequenza e il tipo di lesioni orali sono strettamente correlate allo stadio della malattia e al grado di immunosoppressione. Nei primi stadi dell’infezione da HIV le lesioni orali sono spesso l’unica manifestazione dell’infezione stessa e possono essere utilizzate per identificare e classificare gli stadi evolutivi della malattia.

Complicanze batteriche

• Gengiviti ricorrenti caratterizzate da eritema diffuso.
• Gengivite ulceronecrotica, caratterizzata da necrosi della papille interdentali, dolore acuto, intenso eritema e “fetor ex ore”. Non risponde al trattamento convenzionale.
• Periodontite acuta, causata principalmente da E. coli e da Klebsiella, con distruzione rapida del legamento di sostegno dei denti e dell’osso alveolare. La terapia farmacologica, successiva a quella meccanica, prevede lavaggi con soluzione di povidone-iodato e la somministrazione di antibiotici come il metronidazolo, la clindamicina e l’amoxicillina con acido clavulanico. Come mantenimento, è utile la clorexidina per sciacqui
orali.

Complicanze virali

• Leucoplachia capelluta (Hair Leukoplakia): si manifesta principalmente sui bordi linguali ed è caratterizzata da un ispessimento della mucosa di colore biancastro, grinzoso, non asportabile e, frequentemente, sovrainfettato da candida. È causata da un’infezione opportunistica da parte del virus di Epstein-Barr (EBV) ed è indicativa nei pazienti colpiti, per lo sviluppo di AIDS conclamata da 1 a 3 anni nell’80% dei casi.
• Papillomi e condilomi acuminati legati all’infezione da HPV.
• Infezioni erpetiche da Herpes simplex virus (HSV), da Cytomegalovirus (CMV), da Varicella-zoster virus (VZV), con induzione di Herpes simplex orali ricorrenti (terapia: vedi tab. 10), lesioni mucocutanee da Herpes zoster (terapia: “Antivirali”, par. Varicella ed Herpes zoster), e parotiti bilaterali accompagnate da xerostomia dovuta a Cytomegalovirus.

Complicanze micotiche

L’infezione da candida rappresenta la più frequente manifestazione orale dell’infezione da HIV; è stata descritta in oltre il 90% dei pazienti con AIDS e nel 25% dei pazienti HIV-positivi. Le forme più comuni sono la candidosi eritematosa e la pseudomembranosa, accompagnate o meno da cheilite angolare.50 I soggetti colpiti da infezioni micotiche manifestano un persistente disagio a livello del cavo orale caratterizzato da bruciore, alterazione del gusto, xerostomia. La terapia farmacologica prevede l’utilizzo di antimicotici per via sistemica:
• fluconazolo (cps 100 mg, 2 cp il primo giorno in un’unica somministrazione, poi 1 cp al giorno per 14 gg),
• ketoconazolo (cps 200 mg, 2 cps/die per 14 gg),
• intraconazolo (cps 100, 1-2 cps/die per 14 giorni).
Dal momento che recidive sono tutt’altro che infrequenti, il trattamento profilattico continuativo prevede la somministrazione di Fluconazolo cps 150 mg, 1 cp/die ogni 7 giorni.

Neoplasie

Il sarcoma di Kaposi è la più comune neoplasia associata all’infezione da HIV e colpisce fino a 1 paziente con AIDS su 4, con rapporto maschi-femmine di 20:1. È correlato all’infezione da parte di un herpesvirus noto come herpesvirus KS-correlato (KSHV) o herpesvirus umano 8. Le lesioni orali si osservano tipicamente sul palato seguito da gengiva e lingua. Si presentano come macule porpora o violacee con o senza ulcerazioni (fig. 14). Il trattamento di questa complicanza è di competenzadell’oncologo: la monochemioterapia è il trattamento di scelta, la polichemioterapia è utilizzata nei casi disseminati e in rapida progressione, le lesioni singole del viso e del cavo orale possono essere trattate con radioterapia.
Il trattamento odontoiatrico locale rappresenta una soluzione palliativa in presenza di lesioni che interferiscano con la funzione: ulcerazioni, sanguinamento, sovra infezione, dolore. La vinblastina solfato (fiale ev 10 mg) è un alcaloide della vinca che agisce inibendo la replicazione cellulare a livello del del fuso mitotico; l’assorbimento sistemico causa però mielotossicità e neurotossicità. Può essere utilizzata per infiltrazioni intra o perilesionali (0,1 mg/cm2) ripetibili sino a 5 volte a distanza di 2 settimane, in funzione delle dimensioni della lesione.

Ulcerazioni atipiche

Sono state descritte ulcerazioni atipiche simili alla stomatite aftosa, in particolare in sede orofaringea. La terapia sintomatica, in attesa della risoluzione spontanea, si basa sull’utilizzazione topica di analgesici, antalgici o antisettici:
• anestetico topico pomata gengivale (benzicaina, amilocaina, procaina, tetracaina) da posizionare mediante applicatore (o cotone) sulle lesioni 4-6 volte al giorno secondo necessità sino a risoluzione della sintomatologia;
• antalgico-antiflogistico coll. (benzidamina, ketoprofene, flubiprofene), 4-6 sciacqui/die sino a risoluzione della sintomatologia;
• antisettico coll. (clorexidina, esetidina, tiobenzonio, fusafungina), 3 sciacqui/die o sulle lesioni;
• corticosteroidi: desametasone fosfato in soluzione viscosa (0.5 mg/5 ml) per le lesioni multiple localizzate all’orofaringe o prednisone (50-70 mg/die) per lesioni di grandi dimensioni e persistenti.

Dott. Prof. Rolando Giuseppe Crippa