Radiografie dentali: quando poche, quando troppe

 Per spiegare a chi non segue da addetto ai lavori il panorama delle possibilità diagnostiche legate all’acquisizione delle immagini della bocca e del suo contenuto, appare utile dare subito una idea chiara.

I vari strumenti a disposizione per eseguire radiografie dentali si occupano in progressione di acquisire l’area di interesse, andando da un campo piccolo (endorale) ad un campo medio (panoramica) ad un campo grande (TAC, cioè tomografia assiale computerizzata, oggigiorno più semplicemente TC o tomografia computerizzata).

L’irradiazione diversificata e la scelta dello strumento

In linea di massima, ad ogni singola esposizione ai raggi x, utilizzando l’una o l’altra di  queste diverse tecnologie, corrisponde una irradiazione diversificata, andando dal campo e dall’irradiazione piccola dell’endorale al campo ed all’irradiazione grande della TC.

Naturalmente, la clinica insegna che bisogna abbinare l’utilità con il benessere e dunque sapere con esattezza quando e’ utile affidarsi ad uno strumento piuttosto che ad un altro e, in prospettiva, quando e’ utile abbinare in sequenza più di un mezzo per risolvere il quesito diagnostico.

Un po’ di storia…panoramica

Fino all’avvento del più sofisticato mezzo dedicato ai denti, ma anche al più vasto campo di tutto il massiccio facciale mediante la TC dedicata (TC Cone Beam), campo di irradiazione piccolo significava alto dettaglio/qualità (endorale), campo grande significava dettaglio/qualità inferiori (panoramica).

Già negli anni 20 del ‘900 giravano pellicole radiografiche endorali di pochi centimetri, atte ad evidenziare uno o pochi denti per volta, fino alla rivoluzione di Patero che in Finlandia negli anni ’40 ha inventato la panoramica dentaria di tutti i denti in una volta sola.

Cos’è l’endorale

L’endorale consiste in una pellicola radiografica posta all’interno della bocca a contatto con uno o più denti, tale da venire “impressionata” per evidenziare l’anatomia e la patologia di quel piccolo distretto della bocca.

Naturalmente, se si volesse allargare il campo d’azione a tutti i denti bisognerebbe riprodurre per un numero x (anche fino a 16/18) di esposizioni l’esecuzione con questa metodica.

Giova subito dire che al giorno d’oggi la tendenza ad eseguire uno studio di tutti i denti con l’utilizzo massivo delle endorali va di pari passo scemando con l’avanzare di una buona tecnologia d’insieme eseguita con la panoramica dentaria.

In ogni caso, in linea di principio, non e’ ancora venuta meno l’equazione radiografia piccola = dettaglio migliore, rispetto a panoramica di grande campo = dettaglio peggiore, a parità di esecutore di buona capacità nell’applicare correttamente i criteri di preparazione ed esecuzione dell’indagine.

Cos’è la panoramica

La panoramica (OPT) consiste invece nel posizionare la pellicola di più grande formato (fino a 15×30 cm) ad una certa distanza dal paziente, tale da ruotargli attorno fino a circa 270 gradi, riprendendo punto per punto i vari denti e le strutture vicine, fino alle branche mandibolari in lunghezza e fino al seno mascellare in altezza.

 I limiti delle due metodiche e la TC

Il grande limite di queste due tecnologie deve essere considerata la loro ripresa bidimensionale (altezza/lunghezza) e l’impossibilità di vedere la terza dimensione, cioè lo spessore.

Ecco perchè l’avvento della TC, in particolare di quella dedicata ai denti, ha rivoluzionato la diagnostica del massiccio facciale.

Perchè, con i programmi dedicati per l’odontoiatria, la TC è arrivata a dare la visione spaziale con la terza dimensione, abbinando, nelle apparecchiature di ultima generazione, al “grande campo”  la nitidezza/qualità delle immagini.

Sulla scorta di queste premesse, la TC e’ riuscita a dare risposte a generazioni di odontoiatri desiderosi di conoscere meglio l’anatomia pre-intervento (si pensi alla precisione necessaria per posizionare degli impianti!).

Naturalmente, bisogna sempre valutare il detrimento da irradiazione (più alto nella TC) rispetto alla giustificazione alla sua esecuzione.

Il primo ed il secondo livello di indagine

Qualche anno fa ho diviso gli esami radiologici dentari in esami di “primo“ e “secondo” livello, laddove il primo livello e’ assegnato a endorali/panoramica ed il secondo livello alla TC dedicata.

Quest’ultima è da eseguire solamente quando la diagnosi con le indagini di primo livello non e’ in grado di completare il quesito diagnostico sia per quanto riguarda il dettaglio – oggigiorno paragonabile a quello delle endorali – sia soprattutto per una risposta “spaziale” con la terza dimensione dello spessore.

L’ingiustificato eccesso di irradiazione

Ciò premesso, appare ora chiaro il concetto espresso nel titolo “radiografie dentali, quando poche, quando troppe”.

Allo stesso modo, appare del tutto ingiustificata la richiesta preliminare alla visita clinica -come purtroppo si sta verificando – che prevede una visione d’insieme “contemporanea”, attraverso l’esecuzione di 16 endorali + una panoramica dentaria + una TC Cone Beam.

Questo malcostume è stato verificato in assurdi protocolli di centri gravemente colpevoli di ingiustificato eccesso di irradiazione!

Conclusioni

L’analisi dell’ottimizzazione delle indagini – cioè quale scegliere – e della loro giustificazione appare regolata dalla legge 187/2000 e ad essa tutti gli operatori del settore dovrebbero ottemperare.

Sempre più la diagnostica radiologica avrà importanza nello studio del paziente, ma aumentare un bagaglio eccessivo di radiazioni (che si sommano nel tempo!) appare di per sé nocivo. Allo stesso tempo, va detto che, presa singolarmente, l’irradiazione per esami dentari e’ tra le più basse di quelle possibili.

Su questo argomento gioverà ritornare con maggiori dettagli.

(fine della prima parte)

Dott. Paolo Mezzanotte