Il reflusso gastroesofageo

Il reflusso gastroesofageo è caratterizzato dalla risalita nell’esofago di parte del contenuto gastrico. Si parla di malattia quando tale reflusso, che può essere fisiologico in certe condizioni (primo anno di vita), causa sintomi e/o danni tissutali. Tra i sintomi più comuni in caso di reflusso abbiamo: pirosi (sensazione di bruciore retro-sternale, fino alla gola), rigurgito; meno frequenti sono: dolore toracico, dolore epigastrico, ipersecrezione salivare o scialorrea, laringite posteriore e disturbi della fonazione, asma e tosse cronica, disfagia.

Il reflusso si verifica quando i meccanismi di chiusura dello sfintere esofageo inferiore sono insufficienti o il gradiente pressorio dell’addome è troppo elevato. Diversi studi evidenziano come questo sfintere esofageo inferiore abbia un meccanismo di chiusura proprio efficace al 50%, mentre il restante 50% venga svolto dalla porzione crurale del diaframma. Il ruolo del diaframma sembra dunque essere fondamentale nella gestione di questa patologia. Analizziamo ora nel dettaglio come avviene questo meccanismo di chiusura da parte del diaframma, reso possibile dalla sua disposizione anatomica, con un piccolo accenno anatomico al diaframma stesso (Fig. 1).

Il Diaframma è definito il motore viscerale per eccellenza, è un muscolo impari largo e appiattito che separa la cavità toracica da quella addominale, ha una forma a cupola, con la convessità superiore, ed è distinguibile una porzione lombare, una porzione costale e una porzione sternale. Possiamo osservare come la sua porzione costale comprenda tutta la superficie interna del torace, che va dalla settima alla dodicesima costa, la sua inserzione sternale si inserisca sulla faccia posteriore del processo xifoideo dello sterno; nella fig. 2 vediamo il centro tendineo (o centro frenico) che rappresenta l’apice dove si riuniscono tutte le sue fibre muscolari; nel diaframma sono presenti tre orifizi: orifizio per la vena cava inferiore, poco a destra della linea mediana, dove passa la vena cava inferiore e il nervo frenico di sx; posteriormente ad esso e leggermente più a sinistra si trova l’orifizio che dà il passaggio all’esofago e al vago di dx e sx, e più inferiormente l’orifizio aortico dove passano l’aorta e il dotto toracico.

La parte lombare del diaframma è data dai due pilastri, destro e sinistro, che hanno inserzione sui corpi vertebrali e dischi da L2 a L4 a destra, da L2 a L3 a sinistra; tra i due passa l’aorta addominale. Questi due pilastri risalendo si incrociano davanti all’aorta addominale, andando a formare l’orifizio esofageo, già nominato, che verrà attraversato dall’esofago. Lateralmente ai pilastri partono dei loro prolungamenti, chiamati arcate fibrose, due a destra e due a sinistra; l’arcata più interna è denominata arcata dello psoas, dal nome del muscolo vi prende contatto; per la stessa ragione, l’arcata più esterna è denominata arcata del quadrato dei lombi. Passando ad una descrizione più dettagliata di questo orifizio (Fig. 3) si nota come dai due emidiaframmi partano due membrane, di Treitz e Laimer, che si ancorano all’esofago; all’origine di queste due membrane sono presenti due anelli muscolari, di Rouget e Juvara, la cui conformazione circolare consente un’azione di chiusura in caso di contrazione.

L’angolo formato tra l’esofago ed il fondo dello stomaco è denominato angolo di Hiss; al vertice di questo angolo è presente un lembo interno, la valvola di Gubaroff. La contrazione della porzione crurale del diaframma consente la messa in tensione di queste strutture fibro-muscolari; inoltre, il passaggio del pilastro diaframmatico destro intorno all’angolo di Hiss, determina una trazione verso il basso di quest’ultimo, che porta la valvola di Gubaroff a ridurre il lume esofageo. Finora si è parlato solo del diaframma crurale, poiché tutti gli studi fatti a riguardo evidenziano come il diaframma possa essere diviso in due muscoli distinti e come solo la parte crurale giochi un ruolo fondamentale nel meccanismo di barriera anti reflusso.

Il Prof. Shafik nei suoi studi sulla funzione diaframmatica ha evidenziato come il diaframma crurale abbia un tono muscolare basale, che diminuisce durante la distensione esofagea (quindi durante il passaggio del bolo alimentare dell’esofago allo stomaco), mentre aumenta durante la distensione gastrica. Questa azione sfinteriale – della porzione lombare del diaframma – sembra essere un riflesso, che porta all’eccitazione o all’inibizione di queste fibre, modulata dalla distensione dell’esofago e dello stomaco. Altri studi hanno dimostrato che, mentre la porzione costale del diaframma (cupole diaframmatiche) espande la gabbia toracica, la porzione del diaframma lombare non incide sulle variazioni di volume della gabbia toracica stessa, non assumendo quindi un ruolo importante durante la respirazione, ma risultando notevolmente coinvolta in alcune funzioni (deglutizione  e vomito) e contribuendo alla barriera anti-reflusso.

Questo evidenzia come l’azione della parte costale e lombare del diaframma, in alcune situazioni,  non sia la stessa. Altri studi hanno dimostrato che, dopo una miotomia della parte lombare del diaframma, le proprietà muscolari intrinseche dello sfintere esofageo inferiore sono l’unica risorsa per ostacolare il reflusso gastro-esofageo, che però non risulta efficace al 100%. A sostegno di questa suddivisione del diaframma in due unità funzionali diverse, anche l’innervazione motoria di queste due porzioni risulta essere diversa; sebbene sia sempre il nervo frenico il motore di entrambi, le fibre provenienti da C3 sono deputate principalmente all’innervazione delle cupole, mentre le fibre provenienti da C4-C5 sono deputate principalmente all’innervazione della porzione crurale.

Come detto inizialmente, una delle principali cause del reflusso gastroesofageo è rappresentata da un aumento della pressione addominale. Numerosi studi dimostrano che l’aumento permanente della pressione addominale determina un aumento di tensione diaframmatica, sia sulla porzione costale che su quella lombare; questa tensione eccentrica, se protratta nel tempo, porta a una insufficienza muscolare e quindi a un deficit funzionale. Da ciò ne risulta che, riducendo l’azione della pressione addominale esercitata su queste strutture, attraverso manipolazioni osteopatiche dirette sull’ambito fasciale del viscere e sulle strutture mio-fascio-scheletriche della cavità addominale, in primo luogo il diaframma, è possibile ristabilire una corretta tensione diaframmatica e quindi lo svolgimento della sua funzione di barriera anti reflusso.

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