Dolore anteriore di ginocchio: un problema comune alle giovani atlete

“ Da qualche mese, durante la partita di pallavolo il ginocchio inizia a farmi  male e sono costretta a fermarmi” .

Questo racconto, per chi si occupa di patologia del ginocchio , è molto frequente , e non coinvolge solo le giocatrici di pallavolo, ma tante ragazze, soprattutto adolescenti, che svolgono attività sportive di ogni genere, sia nella categoria cosiddetta” amatoriale” sia in quelle agoniste.

Raccontando questa storia, quasi naturalmente, la protagonista, si mette la mano sulla parte anteriore del ginocchio, quella dove è posizionata la rotula, ad indicare l’area dove il dolore è concentrato.

Con un termine molto generico, questa patologia viene definita sindrome dolorosa anteriore di ginocchio, volendo racchiudere in quest’ambito tutte le cause che possono generare questo sintomo così fastidioso e che finisce per limitare in modo significativo il livello di attività di tante giovani atlete.

Cos’è il dolore al ginocchio?

Come si può dedurre dalla definizione stessa, il dolore è il sintomo principale di questa sindrome.

Un dolore che si localizza principalmente nella parte anteriore del ginocchio, ma che a volte si riflette anche nella parte posteriore (il cosiddetto cavo popliteo) e che non compare solo durante la pratica dell’attività sportiva.

 Le pazienti riferiscono infatti che il ginocchio fa male facendo le scale, soprattutto in discesa, o dopo che stanno sedute a lungo col ginocchio piegato (segno del cinema o dell’automobile).

A volte il dolore è così intenso da costringere il paziente ad utilizzare le stampelle anche nella vita quotidiana.

Ma a questo sintomo possono aggiungersene altri:

• un lieve gonfiore dell’articolazione
• la sensazione che il ginocchio si blocchi
• ceda o scatti.

Per anni, gli specialisti, hanno individuato uno e un solo colpevole di questa sindrome: la rotula e la cartilagine da cui essa è rivestita.

Si diceva infatti che una rotula non perfettamente allineata sul resto del ginocchio, poteva subire dei danni alla cartilagine da cui è rivestita e che questo era il meccanismo principale che determinava lo sviluppo del dolore.

In realtà, se è vero che il dolore nella maggior parte dei casi origina dall’articolazione femoro-rotulea, è ormai dimostrato che, nella maggior parte dei casi, esso è generato più che da una lesione cartilaginea, da un sovraccarico.

Questo si genera a carico di questa delicata articolazione e può essere determinato da cause non strettamente correlate a difetti specifici di questa articolazione.

Quindi, in molti casi, la rotula e l’articolazione femoro-rotulea sono ”vittime” di difetti che non sono automaticamente attribuibili ad anomalie della loro struttura anatomica.

Dolore anteriore di ginocchio: perché il dolore origina proprio da lì ?

Perché la rotula è un osso piccolo che svolge però un ruolo fondamentale.

E’ la puleggia che permette di trasferire un’enormità di carichi dalla porzione prossimale dell’arto inferiore (coscia) alla porzione distale (tibia e caviglia).

Senza la fondamentale presenza della rotula non ci reggeremmo in piedi se non tenendo il ginocchio bloccato in estensione.

Grazie alla rotula camminiamo, corriamo, facciamo le scale ci accosciamo.

Pensiamo quindi ai grandi carichi che questa articolazione deve sopportare.

Si è calcolato ad esempio che facendo un gradino sulla rotula si scaricano circa 7 volte il peso del proprio corpo .

Per svolgere una funzione così importante madre natura ci ha dotato di un’articolazione , quella fra rotula e femore, tanto raffinata quanto delicata,  che vive su equilibri molto instabili, e che soprattutto può patire i difetti di tutto ciò che sta sopra e sotto di lei.

Difetti anche minimi quali:

• rotazione dell’anca o della tibia,
• postura non corretta del bacino dovuta a patologie a carico della colonna vertebrale,
• ipertono della muscolatura pelvica o addominale,
• un appoggio sbagliato del piede,
• un alluce rigido

possono tradursi automaticamente in vizi posturali, di cui la rotula subisce le conseguenze ,venendo automaticamente sovraccaricata.

Il dolore, quindi, non è un sintomo necessariamente prodotto da un danno, ma è il segnale che il “motore ginocchio” ha superato la propria soglia di resistenza.

E ciascuno di noi, in base alle proprie caratteristiche anatomiche e strutturali , può avere una soglia di resistenza più o meno alta.

In alcune pazienti, come abbiamo detto , il dolore può comparire anche solo facendo due gradini, in altre durante o al termine di una partita di basket, di tennis o facendo ginnastica artistica.

In casi estremi, i meccanismi di cui abbiamo parlato, possono anche provocare dei danni alla cartilagine della rotula.

In questi casi è chiaro che il problema va affrontato con un trattamento chirurgico.

Dolore anteriore di ginocchio: come fare diagnosi?

In questi casi, l’esame clinico, condotto da specialisti qualificati che conoscono il problema, è determinante e non va limitato alla visita del solo ginocchio ma ad una più approfondita valutazione di tutto l’arto inferiore, per evidenziare quei possibili difetti di cui abbiamo parlato in precedenza.

Nella maggior parte di questi casi diventa quasi inutile fare ulteriori indagini.

A volte delle radiografie delle ginocchia che comprendono le radiografie assiali di rotula, una TAC degli arti inferiori , per valutare i difetti torsionali e una RMN , per evidenziare eventuali danni alla cartilagine o ad altre strutture del ginocchio, possono diventare necessari.

Il trattamento

La premessa doverosa è che queste pazienti non hanno bisogno di un trattamento chirurgico, se non in casi estremi.

Anzi, se sottoposte a qualsiasi provvedimento terapeutico invasivo, finiscono di peggiorare, rendendo ancora più difficile la possibilità di raggiungere un risultato positivo con la terapia conservativa.

Il trattamento deve quindi essere principalmente fisioterapico, con l’aggiunta, nei casi in cui è necessario, dell’uso di presidi utili a correggere quei difetti che sono stati evidenziati al momento della valutazione clinica.

1. RIEQUILIBRIO MUSCOLARE : vanno eseguiti esercizi in isometria (quindi a ginocchio esteso o con una flessione massima di  20° , il cui obiettivo è quello di rinforzare selettivamente il vasto mediale obliquo ,quella parte cioè interna del quadricipite, la cui funzione è quella di tenere la rotula piu’ centrata e di proteggerla e sostenerla nel sopportare quei carichi di cui abbiamo parlato in precedenza. Questo preziosissimo muscolo va anche allenato a contrarsi per primo, cosa che in tante di queste pazienti non succede . A questi esercizi vanno aggiunti esercizi di stretching di tutti i muscoli posteriori della gamba (bicipite femorale coscia e gemelli) che nella maggior parte di queste atlete sono accorciati e quindi esercitano una tensione aumentando il sovraccarico sull’articolazione femoro-rotulea
2. CORE STABILITY: nella maggior parte delle atlete  quando il ginocchio viene messo in carico e flesso a piu’ di 20° ,si osserva  una sorta di cedimento verso l’interno, che in termini tecnici viene definito “valgo dinamico”. Questo meccanismo provoca un disassiamento attivo della rotula, determinado un automatico sovraccarico della stessa. Bisogna eseguire degli esercizi che aiutino l’atleta a correggere questo meccanismo, che vengono definiti di “Core stability” e cioe’ di stabilita’ in carico
3. CONTROLLO DEGLI ADDOMINALI E DEI MUSCOLI PELVICI: un ipertono o una prevalenza degli addominali puo’ portare a vizi posturali con sovraccarico della rotula. Anche a questo livello un attento lavoro fisioterapico puo’ portare  ad un miglioramento dei sintomi
4. IDROCHINESITERAPIA E NUOTO : il lavoro in acqua, la fisioterapia in acqua ,il nuoto non a rana , sono fondamentali, soprattutto nelle fasi acute. L’acqua infatti, scaricando peso, consente all’atleta di fare quelle attivita’ che “a secco” potrebbero aumentare il dolore inibendo automaticamente il recupero muscolare
5. SOLETTE PLANTARI: molte di queste pazienti hanno un appoggio non corretto del piede. L’uso di plantari agisce sull’intera postura dell’arto inferiore influenzando positivamente il controllo del dolore al ginocchio
6. TUTORI : esistono tutori specifici (Reaction-Don Joy) che possono essere usati  nella fase acuta o alla ripresa graduale dell’attivita’ sportiva dopo un periodo di fisioterapia e riabilitazione. L’obiettivo finale pero’ è quello che l’atleta ritorni ad una attivita’ sportiva piena senza la necessita’ di indossare un tutore o indossandolo esclusivamente nei periodi di maggior carico della stagione
7. TAPING : i bendaggi funzionali con cerotti, se fatti correttamente, possono avere una funzione positiva nello scaricare l’articolazione e nel ridurre il dolore grazie proprio  all’effetto cerotto. Vanno fatti pero’ da mani esperte
8. TERAPIE INFILTRATIVE: dall’acido ialutonico ,ai fattori di crescita (PRP) alle cellule mesenchimali  ,sono tantissime le “offerte” sul mercato che possono essere utilizzate per infiltrare un ginocchio. In casi particolarmente resistenti è possibile seguire anche questa strada, ma va decisa dallo specialista  ,in situazioni selezionate con indicazioni corrette.

Dolore anteriore di ginocchio: quando il trattamento chirurgico ?

Come abbiamo scritto nell’introduzione, una scelta chirurgica va riservata a quei casi in cui il trattamento conservativo non abbia sortito alcun effetto.

Questo va giudicato però nell’arco di 6 mesi – un anno da che è stato iniziato, e va soprattutto valutata la qualità di ciò che è stato fatto.

Se il dolore persiste o se la RMN dimostra la presenza di un danno cartilagineo evidente, in questi casi un’indagine artroscopica può essere eseguita per valutare se  un trattamento chirurgico, estremamente mirato e comunque prudente, può dare dei benefici alla paziente.

Sono da evitare nella maniera più assoluta interventi di riallineamento della rotula per trattare il dolore.

Il risultato finale in questi casi è devastante per la paziente, con un peggioramento del dolore e una riduzione significativa delle possibilità di successo delle altre terapie.

Psicologia e dolore anteriore

In alcuni casi non bisogna tralasciare un fondamentale aspetto psicologico.

E’ stato infatti visto che sul ginocchio si concentrano le ansie, le preoccupazioni e le fragilità di tante pazienti che si trasformano automaticamente in dolore.

 Nei casi in cui,nonostante tutte le terapie, le cure e le attenzioni del caso il dolore “rotuleo” non passa, va indagato senza alcuna remora, anche questo aspetto fondamentale.

Dolore anteriore di ginocchio: Conclusioni

La sindrome dolorosa anteriore di ginocchio è una patologia estremamente frequente, che colpisce particolarmente le giovani atlete, che va affrontata con estrema attenzione e delicatezza dallo specialista, e in cui occorre in tanti casi un approccio multidisciplinare.

Per risolvere il problema è fondamentale una stretta collaborazione fra medico e paziente e la disponibilità da parte della paziente a seguire un percorso terapeutico che spesso è lungo e in cui è difficile si possano vedere risultati immediati .

E’ infine fondamentale che il paziente capisca che il dolore non è il sintomo di un’articolazione che si sta “rompendo” ma che è semplicemente sovraccaricata e che va riequilibrata.

Dott. Massimo Berruto -Ortopedia – Chirurgia Articolare del Ginocchio

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