Cosa fare in caso di azoospermia?

La presenza di spermatozoi nel liquido seminale è il requisito necessario per ottenere una gravidanza spontanea. In alcuni rari casi, tuttavia, il biologo che esegue lo spermiogramma osservando il liquido seminale al microscopio non riesce a trovare neppure uno spermatozoo.

Il referto parla cioè di azoospermia: assenza di spermatozoi. Una diagnosi che in passato avrebbe significato sterilità assoluta, ma che oggi, grazie alla tecnica più avanzata di procreazione assistita, la ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo), consente a molti uomini di diventare comunque papà.

La condizione di azoospermia può dipendere da due cause:

• La fabbrica (testicolo) funziona bene, ma il prodotto (spermatozoi) resta nei magazzini perché la logistica non funziona, perché le strade non ci sono (agenesia dei deferenti) o perché sono interrotte (ostruzione delle vie seminali). In questo caso parliamo di azoospermia ostruttiva.
• La fabbrica (testicolo) non funziona o funziona assai male per cui gli spermatozoi o non ci sono oppure esistono “isole” funzionanti che riescono a produrre un numero ridottissimo di spermatozoi non in grado di percorre l’intero percorso delle vie seminali. Si pensi che il solo epididimo (il tubicino attorcigliato che si trova dietro i testicoli, che conserva lo sperma e ne permette il passaggio) è lungo 6 metri. Si parla in questo caso di azoospermia non ostruttiva.

In alcuni casi le vie seminali vengono interrotte volontariamente a scopo contraccettivo (vasectomia), salvo ripensamenti. Sempre più frequente è la richiesta di “ricanalizzazione” da parte di uomini che hanno intrapreso una nuova relazione. In questo caso è possibile effettuare un intervento microchirurgico che ripristina la pervietà dei canali deferenti (vaso-vasostomia).

Le malattie a trasmissione sessuale sono in crescita e, anche se curate, la cicatrizzazione residua può causare una ostruzione degli epididimi con azoospermia secondaria. Anche in questo caso un intervento microchirurgico (epididimo-vasostomia) può restituire la fertilità.

Il tasso di successo di questi interventi di ricanalizzazione non è tuttavia del 100% per le ragioni più varie. Fortunatamente è quasi sempre possibile recuperare chirurgicamente gli spermatozoi dal testicolo per effettuare una fecondazione artificiale. Questo intervento si chiama TESE (TEsticular Sperm Extraction). Una causa genetica rara di azoospermia ostruttiva, spesso associata allo stato di portatore sano di una grave malattia come la fibrosi cistica, è la agenesia dei vasi deferenti, cioè un mancato sviluppo dei vasi stessi. In questo caso ovviamente la ricanalizzazione non è possibile e si deve effettuare una TESE.

Il tasso di  successo dei recuperi testicolari con TESE nelle azoospermie ostruttive è prossimo al 100%. L’intervento viene effettuato in anestesia locale e si può procedere simultaneamente all’utilizzo degli spermatozoi recuperati per effettuare la ICSI alla partner le cui ovaie sono state preventivamente stimolate o, preferibilmente, gli spermatozoi vengono congelati in azoto liquido e stoccati temporaneamente in una banca del seme in vista di una ICSI temporizzata successivamente.

In caso di azoospermia non ostruttiva, ossia quando la fabbrica non funziona, la TESE ha un tasso di successo decisamente inferiore (circa il 50%) perché il presupposto per il recupero è che esistano delle “isole” di tubuli che producono spermatozoi e si deve avere la fortuna di “pescare” proprio in quella zona: è come la tecnica di pesca degli Eschimesi che bucano il ghiaccio sperando che sotto al ghiaccio ci siano i pesci. Questo limite è stato superato dalla microTESE, un intervento che permette di cercare le “zone potenzialmente più pescose”, grazie all’aiuto del microscopio operatore, che ingrandisce fino a 36 volte.

L’intervento viene effettuato generalmente in anestesia generale o spinale e prevede l’apertura completa del testicolo che viene “scandagliato” al microscopio e sottoposto a microprelievi mirati nelle aree dove i tubuli appaiono più dilatati (verosimilmente “pieni” di spermatozoi). Il biologo è presente in sala operatoria e analizza subito i prelievi effettuati. Se non si riscontrano spermatozoi, viene comunque effettuata una mappatura completa del testicolo con prelievi multipli sui quali il biologo prosegue la ricerca in laboratorio e nella maggior parte dei casi il responso è positivo. Sempre sotto guida microscopica il testicolo viene ricostruito. Le complicanze sono rarissime e in serata o il giorno successivo il paziente può tornare a casa. Oggi, dunque, pur in presenza di azoospermia, non bisogna disperare!

Dott. Mirco Castiglioni