Strabismo: diagnosi e trattamenti

Lo strabismo è una condizione nella quale gli assi visivi sono disallineati e non sono orientati nella stessa direzione.
Mentre un occhio fissa un oggetto, l’altro è orientato all’esterno, all’interno, in alto oppure in basso.

Diagnosi dello strabismo

Una visita specialistica è di fondamentale importanza per una diagnosi precoce e per l’esecuzione di trattamenti adeguati in base alla patologia o al disturbo riscontrato.

E’ consigliato per questo eseguire una visita fin dai primi mesi per rilevare un eventuale strabismo e l’acuità visiva.

Tipicamente l’iter diagnostico prevede:

• esame dei riflessi luminosi corneali (rifrazione di una sorgente luminosa da parte della cornea)
• cover test (chiusura alternata dell’occhio)
• esame della stereopsi (capacità di visione tridimensionale)
• esame dell’acuità visiva.

Trattamento dello strabismo

Lo strabismo si manifesta in tenera età e le cause sono diverse. Con lo strabismo la vista del bambino può deteriorarsi se non riceve le giuste cure. Sono disponibili trattamenti chirurgici e non chrurgici per correggere lo strabismo, per risolvere il disallineamento e il non corretto disallineamento degli assi visivi.

L’obiettivo finale del trattamento dello strabismo è il ripristino della visione binoculare, poiché solo in questa condizione vengono ripristinate le funzioni visive e viene eliminata l’asimmetria nella posizione degli occhi.

L’obiettivo da raggiungere è:

• consolidare un’acuità visiva ottimale in entrambi gli occhi correggendo il difetto visivo per migliorare la vista
• conseguire la visione binoculare e la fusione delle immagini in tutte le posizioni di sguardo
• acquisire un aspetto estetico normale. L’aspetto estetico, infatti, soprattutto nei bambini (ma non solo) può causare disagio psicologico e difficoltà nelle relazioni con gli altri.

L’approccio terapeutico si basa principalmente su:

• correzione di un eventuale difetto rifrattivo
• trattamento di un eventuale deficit funzionale dell’occhio (ambliopia)
• riallineamento chirurgico dei bulbi

Trattamento non chirurgico allo strabismo

Il trattamento non chirurgico dello strabismo prevede:

• Lenti a contatto o occhiali correttivi: pazienti leggermente strabici potrebbero notare un miglioramento della loro vista semplicemente cambiando prescrizione e utilizzando lenti a contatto o occhiali da vista. La correzione ottica del difetto visivo aiuta a ripristinare l’acuità visiva ed inoltre potrebbe ridurre o eliminare l’angolo di strabismo ripristinando la visione binoculare.

• Uso di lenti prismatiche: si tratta di lenti particolari che vengono montate su occhiali che con il tempo portano ad un riallineamento e una sincronizzazione dei muscoli oculomotori, ristabilendo la visione binoculare. Questa esclusiva struttura della lente riduce la deviazione oculare quando si osserva qualcosa.
• Terapia visiva: con questo tipo di trattamento per lo strabismo l’ortottista si avvale di esercizi visivi per migliorare e correggere la coordinazione e l’allineamento oculare. Si insegna agli occhi a funzionare in sincronia con il cervello, forzandoli a rispondere agli input cerebrali e viceversa.
• Terapia dell’occlusione: se presente ambliopia (occhio pigro), la terapia migliore è l’occlusione, cioè escludere l’occhio che vede meglio, per costringere il soggetto a utilizzare l’altro occhio, quello più debole. Questo tipo di terapia prevede di occludere per qualche ora l’occhio migliore durante la giornata affinché l’occhio pigro possa recuperare la sua capacità visiva. Si può usare una benda-tampone oculare o una lente opaca.  Una volta raggiunta un’uguale acuità visiva nei due occhi, si riduce progressivamente l’occlusione, controllando però che il risultato ottenuto rimanga stabile nel tempo.
• Terapia con filtri: I filtri sono fogli di occlusione semitrasparenti applicabili sulla parte interna della lente corrispondente all’occhio sano per il recupero della funzione visiva dell’occhio più debole. Essi consentono di ridurre l’acuità visiva dell’occhio sano per sviluppare la funzione visiva dell’occhio più debole

Trattamento chirurgico

L’intervento chirurgico ha l’obiettivo di riallineare gli assi visivi agendo sui muscoli oculari. Per far questo è necessario modificare la forza con cui i muscoli sono in grado di far muovere i bulbi oculari.
A tal fine è possibile:

• “Rinforzare” mediante un intervento di resezione o plicatura
• “Indebolirlo” mediante un intervento di recessione

Gli interventi per lo strabismo e per la diplopia possono essere effettuati sia in anestesia topica sia in anestesia generale.

L’intervento chirurgico risulta il trattamento migliore nei casi in cui le procedure non chirurgiche (correzione ottica, esercizi ortottici, occlusione) non si sono rivelate efficaci.

In alcuni casi, si interviene solo sui muscoli dell’occhio deviato, in altri sui muscoli di entrambi gli occhi. L’obiettivo è consentire un riallineamento più preciso possibile e correggere la capacità di azione di uno o più muscoli oculari.

I muscoli oculari si attaccano alla sclera (parete dell’occhio). Essi sono ricoperti da un sottile strato di tessuto trasparente chiamato congiuntiva. Le palpebre sono tenute aperte da uno speculum palpebrale. Durante l’intervento il chirurgo incide la congiuntiva per accedere ai muscoli oculari e utilizza piccoli strumenti per isolare il muscolo che poi viene spostato o accorciato.

Tuttavia possono essere necessarie diverse operazioni per arrivare al risultato (anche estetico) prefissato.

Negli adulti, oltre alla terapia chirurgica, può essere utilizzata la tossina botulinica, una particolare sostanza che agisce sulla contrazione muscolare. Iniettando questa sostanza nei muscoli oculari diminuisce la tensione, permettendo così ai muscoli antagonisti di raddrizzare l’occhio.

Tuttavia, la tossina ha un’azione limitata nel tempo (circa tre mesi). Può, quindi, essere necessario sottoporsi a un ulteriore trattamento, anche se in alcuni casi gli occhi rimangono nella giusta posizione e lo strabismo è corretto.

Elementi fondamentali per pianificare l’intervento

Solo una valutazione pre-operatoria attenta e scrupolosa combinata con l’esperienza del chirurgo su tutte le possibili tecniche di chirurgia potranno portare alla scelta della miglior strategia chirurgica per il caso specifico.

I fattori chiave per la pianificazione dell’intervento chirurgico sono: acuità visiva, errore di rifrazione, potenziale per la stereovisione e il rischio di diplopia postoperatoria

I benefici funzionali della chirurgia dello strabismo nel paziente adulto

Se un paziente è strabico fin da bambino e viene operato da adulto non otterrà mai la visione binoculare (che non ha mai avuto). Se un paziente adulto è diventato strabico “da grande” (e quindi ha diplopia) e viene operato per strabismo, risolvendo la diplopia, recupera la sua visione binoculare.

Guarigione e post-operatorio

La guarigione è generalmente rapida, bastano pochi giorni. Tra i disturbi post operatori che possono presentarsi ci sono:

• occhio/occhi rossi
• bruciore
• prurito
• lacrimazione
• sensazione di corpo estraneo
• disturbo visivo passeggero
• dolore

Questi sintomi migliorano sensibilmente con un trattamento locale a base di gocce o creme (anti-infiammatorie, antibiotiche, lubrificanti). Invece, la cicatrizzazione completa della congiuntiva (membrana dell’occhio) ha bisogno di più giorni.

Sono necessari controlli medici periodici perché lo strabismo in alcuni casi può recidivare, anche solo parzialmente.

I possibili esiti dell’intervento

Gli esiti dell’intervento possono essere molteplici. I possibili esiti sono:

1. si annulla l’angolo di strabismo
2.  si riduce l’angolo di strabismo di un valore tale per cui non si deve più intervenire
3.  lo spostamento dei muscoli che abbiamo effettuato risulta eccessivo, per cui l’angolo di strabismo si riforma nella direzione opposta.
4. si riduce l’angolo di strabismo ma non sufficientemente da non intervenire.

Prognosi

Nei pazienti giovani, se lo strabismo viene prontamente trattato, la vista può svilupparsi del tutto normalmente con una buona acuità visiva.

Un riallineamento corretto dei due occhi viene ottenuto nella maggioranza dei casi dopo uno o più interventi.

Nessun chirurgo oftalmico può però garantire una riuscita totale dell’operazione. Infatti la posizione degli occhi si modifica nei mesi o negli anni seguenti, soprattutto nel bambino. Per questo sono necessari dei controlli regolari anche dopo molti anni dall’interventi chirurgico.

Le complicanze nella chirurgia dello strabismo

Le possibili complicanze dell’intervento dipendono dal caso clinico.

In linea generale le complicazioni sono poco frequenti e possono in casi eccezionali portare a programmare un nuovo intervento. Altra complicanza, molto rara, legata all’atto chirurgico è l’infezione.

Dott.ssa Sara Toma – Ortottista a Milano

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