Lo strabismo paralitico, congenito od acquisito, è uno dei più complessi ed interessanti argomenti in ambito oftalmologico per i diversi problemi eziopatogenetici, clinici e riabilitativi che coinvolgono non solo l’oculista e l’ortodontista ma anche il neurologo, l’internista e i riabilitatori.
Il ruolo dell’ortottista nella gestione del paziente con disturbi oculomotori acquisiti o congeniti è quello di effettuare, mediante test non invasivi, un bilancio sensorio motorio del paziente al fine di poter programmare il miglior approccio diagnostico e riabilitativo di ciascuna forma in esame.
Cosa succede durante la visita
Durante la visita ortottica verranno eseguiti dei test per poter giungere alla diagnosi del muscolo oculare interessato dalla lesione. L’obiettivo del trattamento ortottico è, dopo un corretto inquadramento clinico ed eventuale trattamento sistemico, quello di creare una condizione soggettiva del paziente libera da sintomi invalidanti, con l’eventuale ripristino di una visione binoculare singola almeno nella posizione di sguardo dritto davanti e nei 10 ° intorno ad essa verso il basso.
La visita ortottica si propone di stabilire quale sia o siano i muscoli interessati e di quale occhio. Da un punto di vista clinico è sempre importante differenziare una paresi (dove esiste una funzione residua nel muscolo) da una paralisi (dove la funzione del muscolo è totalmente abolita). Prima dell’esecuzione della visita ortottica viene seguita una accurata anamnesi prima di passare all’individuazione delle caratteristiche cliniche di ciascun quadro mediante la valutazione dei sintomi e dei segni.
L’anamnesi andrà ad indagare:
- terapie farmacologiche in atto o pregresse
- chirurgia oculare recente o pregressa
- recenti o remoti traumi cranici od orbitari
- patologie sistemiche (ipertensione arteriosa od altri fattori di rischio vascolare, patologie infiammatorie, patologie virali, patologie endocrine)
- patologie neurologiche o neuromuscolari (sclero multipla, miastenia grava),
- neoplasie
- strabismo pregresso ( e suo eventuale trattamento)
- recente o pregressa chirurgia oculare
- chirurgia plastica (infiltrazione di botulino)
- malattie oculari
Caratteristiche cliniche
La sintomatologia soggettiva è molto differente nel bambino e nell’adulto. Nel bambino, infatti, la diplopia è fugace e scompare a breve termine per l’instaurarsi di fenomeni di adattamento sensoriale quali soppressione ed ambliopia nell’occhio deviato.
Nell’adulto invece tranne rari casi si evidenzia:
- diplopia: il paziente percepisce due immagini di un unico oggetto fissato. L’immagine dell’occhio fissante viene percepita distintamente e denominata immagini vera; l’immagine dell’occhio deviato viene percepita in maniera indistinta denominata immagine falsa.
- past pointing, o falsa localizzazione, è rappresentata da un’errata localizzazione in direzione del campo d’azione del muscolo colpito. Se in un paziente con una paralisi recente si chiude l’occhio sano e lo si invita a localizzare con la mano un oggetto posto nel campo d’azione del muscolo colpito il paziente localizzerà in modo scorretto l’oggetto fissato che sarà individuato oltre la sua posizione reale in direzione del muscolo colpito
- Confusione
- vertigini.
Posizione anomala del capo
In presenza di deficit muscolare la posizione viziata del capo viene assunta per mantenere una visione binoculare singola ed è rappresentata da quella posizione capace di portare gli occhi del paziente fuori dal campo d’azione del muscolo o dei muscoli deficitari. In alcuni casi dove non è possibile assumere una posizione anomala del capo il paziente adotta una posizione paradossa, ovvero non in accordo con il deficit muscolare presente. Questa posizione anomala del capo ha lo scopo di separare il più possibile le due immagini minimizzando la diplopia.
Evoluzione
Lo strabismo paralitico è caratterizzato da un’evoluzione di tipo dinamico. L’esordio della deviazione e di solito improvviso ed il quadro clinico può cambiare notevolmente nel giro di pochi giorni o di settimane, sia che si tratti di paralisi che di paresi.
Trattamento
Il trattamento dello strabismo paralitico ha la finalità di:
- eliminazione della diplopia e ripristino di una visione binoculare singola confortevole almeno nello sguardo dritto davanti e dintorno ad essa
- eliminazione o riduzione della posizione anomala del capo
- impedire l’instaurarsi di contratture muscolari secondarie.
Questo trattamento può essere seguito con occlusione di un occhio, esteticamente poco accettata, oppure con prismi. Il prisma viene prescritto con la base opportunamente orientata ed il potere del prisma è quello che permette di avere una visione binoculare singola nello sguardo dritto davanti e intorno ad esso.
Le paralisi oculomotorie possono interessare:
- nervo oculomotore comune (III nervo cranico) che innerva il muscolo elevatore della palpebra, la pupilla, il muscolo retto superiore, retto inferiore, retto mediale e obliquo inferiore
- nervo trocleare (IV nervo cranico) che innerva il muscolo obliquo superiore
- nervo abducente (IV nervo cranico) che innerva il retto laterale
A seconda del nervo/i interessati il quadro clinico sarà diverso.
Trattamento chirurgico
L’indicazione chirurgica varia da caso a caso e si basa sull’attenta valutazione della motilità oculare e del quadro clinico.
Il trattamento chirurgico è finalizzato al riallineamento degli assi visivi deviati. Tale riallineamento viene ottenuto intervenendo direttamente sui muscoli che controllano gli occhi, e sulla forza da loro impiegata per far muovere i bulbi oculari. Possono essere necessarie diverse operazioni per arrivare a un risultato funzionale ed estetico soddisfacente.
La chirurgia si indirizza a uno o più muscoli di un occhio o dei due occhi, in funzione dei dati dell’esame clinico pre-operatorio e delle constatazioni emerse durante l’operazione. Ecco perché, durante l’intervento, l’oculista può essere portato a modificare il protocollo chirurgico, soprattutto quando interviene su un occhio già operato.
Dott.ssa Sara Toma Ortottista a Milano
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