Dolori al ginocchio in età pediatrica ed adolescenziale

I dolori articolari in età pediatrica e nella prima adolescenza sono frequenti, ma il dolore al ginocchio è fra i più comuni.

Quali sono le cause più frequenti?

Quando dobbiamo spaventarci, e quando invece basta un inquadramento corretto del problema  per risolvere il problema?

E quando, infine, basta aspettare che i nostri bambini crescano perché il dolore prima si attenui e poi scompaia spontaneamente?

Dolori al ginocchio in età pediatrica ed adolescenziale: gonalgia aspecifica e gonalgia specifica

Per poterci orientare è anzitutto necessario differenziare la gonalgia (dolore al ginocchio ) in due grandi categorie:

• Gonalgia aspecifica
• Gonalgia da cause specifiche

La necessaria premessa è che il bambino di oggi è profondamente diverso e svolge un’attività assolutamente non sovrapponibile a quello di 20-30 anni fa.

Nel recente passato, quando il sottoscritto è stato prima bambino e poi adolescente, l’attività sportiva era un gioco.

Si correva dietro al pallone in un cortile, ai giardinetti, nei prati, negli oratori, si saliva sugli alberi, ci si rincorreva, si andava in bicicletta.

Si formavano squadre spontanee, si giocava senza grandi regole e molto spesso si alternavano a interminabili partite all’ultimo gol, a giochi di altro tipo ma che presupponevano l’uso del proprio apparato locomotore.

Il gioco, svolto nella gran parte dell’anno all’aperto era funzionale allo sviluppo armonico del proprio corpo, delle proprie articolazioni.

Aiutava  ad accrescere una coordinazione neuromuscolare che poi, negli anni successivi, sarebbe stata fondamentale quando da giovani adulti si sarebbe iniziato a praticare attività sportive con una impronta più agonistica.

Il bambino di oggi cresce per lo più chiuso negli appartamenti, si allena alla play station o sui tablet e l’onere dell’attività sportiva da fargli svolgere è stato quasi totalmente assunto dalle Società Sportive, il cui approccio, nella maggior parte dei casi è più professionale e assai meno ludico.

L’impronta agonistica ,fin dai primi anni, fa sì che molto spesso bambini ancora poco formati da un punto di vista scheletrico, vengano sottoposti a carichi di lavoro poco sopportabili.

Non si gioca, ci si allena.

Tutto questo può rischiare di tradursi in sovraccarichi o in carichi inappropriati , su strutture già di per se’ meno preparate  rispetto a quelle di una volta, che possono poi tradursi in dolori articolari.

Il ginocchio, come dicevamo, è forse l’articolazione più esposta in questo caso.

Tante gonalgie, hanno quindi un’origine “aspecifica”, legata cioè o a veri e propri sovraccarichi, su una struttura anatomica normoconformata, ma non ancora in grado di rispondere all’intensità di certe sollecitazioni, oppure a carichi considerati normali, ma su una struttura articolare che può presentare delle anomalie anatomiche anche modeste.

Sindromi dolorose anteriori

Una volta  si descrivevano questi dolori come dolori della crescita, oggi in modo più’ appropriato si parla di sindromi dolorose anteriori di ginocchio.

Anteriori perché l’epicentro è in gran parte localizzato al davanti del ginocchio ,dove è posizionata la rotula.

La rotula è l’area più delicata del ginocchio, dove si scaricano gran parte dei pesi che questa articolazione deve sopportare, anche solo per consentirci di stare in piedi e di camminare.

Ebbene, per le cause a cui abbiamo appena accennato, ad un certo punto il dolore può iniziare a scatenarsi, o durante o dopo lo svolgimento dell’attività sportiva, ma anche solo facendo le scale o accosciandosi.

E’ una sindrome che interessa maggiormente le bambine e le adolescenti, e non sempre il ginocchio è il primo colpevole  di questa situazione.

Esistono infatti dei difetti di appoggio del piede , delle rotazioni dell’anca, che si traducono in un allineamento non corretto del ginocchio  ,che lo espongono allo sviluppo di dolori.

Ci sono poi dei vizi posturali che il bambino stesso assume durante lo svolgimento del gesto atletico, e che sono legati in gran parte a quelle insufficienze di coordinamento neuromuscolare a cui abbiamo accennato in precedenza , che si traducono in un utilizzo non corretto del proprio ginocchio, producendo dolore.

In tutti questi casi una corretta valutazione ortopediche e successivamente del fisiatra può aiutare a risolvere il problema.

L’uso di solette plantari, in casi selezionati di ginocchia , il cambio della modalità di allenamento, il ripristino di certi meccanismi di controllo neuro-muscolare, la semplice riduzione dei carichi, può aiutare a controllare e poi a ridurre il dolore.

Tenendo conto anche del fatto che l’accrescimento, che si traduce in un più maturo sviluppo muscolare, naturalmente aiuta a ridurre il dolore, che in tanti adolescenti ad un certo punto scompare autonomamente.

Le gonalgie specifiche

Ci sono invece dei dolori di ginocchio , tipici del bambino e dell’adolescente, attribuibili a patologie specifiche del ginocchio tipiche di questa fascia d’età e che possiamo classificare in tre gruppi principali:

• Il Morbo di Osggoo-Schlatter e di Sidig Lrsen Johnson
• Le Osteoconditi dissecanti
• I menischi discoidi

La malattia di Osgood-Schlatter e di Sidig-Larsen-Johnson

Rappresentano due facce della stessa patologia.

L’osggod Schlatter è più frequente del Sidig, ma si tratta in entrambe i casi di un dolore causato dal sovraccarico di due aree ossee di accrescimento su cui si inserisce il più grande ed importante tendine del ginocchio: il tendine rotuleo che unisce la rotula alla tibia.

Il tendine rotuleo si inserisce sull’apice della rotula e sulla tuberosità tibiale.

Questi due punti di inserzione anatomica, nel bambino, rappresentano delle aree di accrescimento dell’osso, sono quindi staccati dalle due ossa di cui fanno parte perchè questo spazio verrà colmato nel corso degli anni da osso che consente alle estremità di allungarsi.

Questi due punti in questa fase sono quindi più fragili, meno resistenti, e a volte non riescono a resistere alle forti trazioni esercitati dal tendine rotuleo.

O la tuberosità tibiale (Morbo di Osgood) o l’apice rotuleo (Morbo di Sidig) possono infiammarsi, gonfiarsi e diventare dolorose.

Questa patologia incide su bambini ed adolescenti (tra gli 8 ed i 15 anni) che praticano sport, si presenta con un gonfiore localizzato nella parte superiore della tibia.

Gli sport che possono causare questa condizione sono :

• corsa
• salto
• basket
• ginnastica
• calcio

Il dolore inizia facendo sport e poi può manifestarsi anche in movimenti consueti nella quotidianità come salire le scale o inginocchiarsi.

La cura di questa condizione è innanzitutto il riposo dall’attività sportiva, con conseguente percorso fisioterapico.

E’ corretto affermare che questa malattia quasi sempre regredisce con l’avanzare della crescita, solo quando sarà completata la crescita ossea che avviene intorno ai 12-14 anni per le bambine e 14-16 anni per i bambini.

In presenza di questo stato infiammatorio è fondamentale rivolgersi ad un ortopedico che ne determinerà la causa del dolore e potrà consigliare inoltre di utilizzare del ghiaccio per alleviare il gonfiore più volte al giorno, assumere antidolorifici.

Osteocondrite dissecante

L’Osteocondrite dissecante è una patologia tipica del bambino e dell’ adolescente di cui non si conosce ancora pienamente la causa.

Può insorgere in seguito a traumi, ma nella maggior parte dei casi, insorge spontaneamente, ed il sintomo principale è proprio il dolore ,molto spesso durante lo svolgimento di attività sportive.

Si tratta di una patologia dell’osso che coinvolge la cartilagine, che si localizza principalmente della parte del femore (condili femorali) che costituiscono l’articolazione del ginocchio.

Si crea uno stato di sofferenza per scarsa vascolarizzazione dell’osso sottostante il piano cartilagineo: questo processo produce la formazione di una pastiglia di più o meno ampie dimensioni che tende gradualmente a staccarsi dal resto dell’articolazione. Quest’area quindi non è  più in grado di ammortizzare i carichi, ed il ginocchio inizia a far male e a gonfiarsi.

Fare una diagnosi precoce è fondamentale.

In questi casi è la RMN l’esame determinante.

Se infatti la OCD viene diagnosticata in tempo, quando è al primo stadio, il trattamento conservativo, riposo, riduzione del carico, è sufficiente per far regredire la patologia.

Quando invece la diagnosi viene fatta quando  l’OCD è al secondo o terzo stadio, bisogna intervenire, fortunatamente nella maggior parte dei casi con l’artroscopia, o perforando il focolaio ( per rivitalizzarlo facendo riaffluire sangue) o fissando la pastiglia con viti riassorbibili.

Al quarto stadio invece la pastiglia non è più vitale, va asportata, e nella zona del difetto va impiantato un sostituto che stimola la formazione nella sede di osso e cartilagine per colmare con nuovo tessuto l’area che si è formata

Il menisco discoide

In una percentuale intorno all’1-1,5% i bambini possono nascere con un menisco laterale più grande del normale.

La forma classica di un menisco laterale è a C .

Quando ci troviamo di fronte ad un menisco discoide, il menisco è un vero e proprio disco, più spesso del menisco normale e che occupa tutto lo spazio laterale del ginocchio.

Pur essendo più grandi, sono menischi che tuttavia hanno un tessuto meno resistente.

A causa di questa loro conformazione e struttura in tanti casi, già in bambini di 7-10 anni possono provocare sintomi: possono cioè scattare o bloccare il ginocchio oppure, rompendosi anche in seguito a carichi modesti, possono produrre dolore al ginocchio

Anche in questi casi la RMN aiuta a far diagnosi.

La soluzione in tanti di questi bambini è chirurgica e praticabile per via artroscopia.

Nei menischi i integri ma instabili, si può procedere a sutura, in quelli già francamente lesionati si eseguono interventi di meniscoplastica, di riduzione cioè delle dimensioni del menisco, ridisegnandolo e trasformandolo da un disco intero a una C , come un menisco normale.

Anche in questi casi la diagnosi precoce aiuta nel risolvere il problema al meglio.

Infatti suturare(quindi salvare il menisco) o asportarne una piccola porzione si traduce in futuro in un minor rischio di evoluzione di quel ginocchio verso un’artrosi precoce.

Dott. Massimo Berruto -Ortopedia – Chirurgia Articolare del Ginocchio

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