Diverticolosi e diverticolite del colon: cause, evoluzione e terapie

La diverticolosi del colon è una patologia comune che interessa circa il 50% della popolazione tra i 60 e gli 80 anni e quasi tutti al di sopra di tale età, non è infrequente anche nei più giovani. È caratterizzata dalla presenza di estroflessioni nel colon, in particolare nei suoi tratti di sinistra, ma può interessare tutto il grosso intestino.

Diverticolosi asintomatica

La presenza di diverticoli nell’intestino spesso non dà alcun sintomo particolare e la maggior parte delle persone se ne accorge solo in seguito ad esami (colonscopia o clisma opaco – fig. 2 – o colon tac – fig. 1) condotti per altre ragioni.

Cause

I diverticoli sembrano essere causati dal cedimento delle pareti del colon, dovuto ad un aumento della pressione sulle stesse dovuto a sua volta ad un colon contenente una scarsa quantità di residuo fecale a causa di una dieta povera di scorie (fig. 3).

Diverticolosi e diverticolite

Il numero dei diverticoli può variare a seconda dei casi da pochi sino a centinaia purtuttavia la loro presenza, indipendentemente dal numero, non comporta necessariamente l’insorgenza della malattia diverticolare, ovvero la diverticolite, intesa come complicanza della diverticolosi, che si manifesta con sintomi abbastanza specifici e con possibilità di serie complicanze.

Numeri

La malattia diverticolare comporta circa 300.000 ospedalizzazioni all’anno negli Stati Uniti. Questa malattia è la terza malattia gastrointestinale più comune che richiede il ricovero in ospedale e costituisce l’indicazione principale per la resezione del colon in elezione. La diverticolosi del colon è evidente maggiormente nei paesi occidentali e colpisce in prevalenza i soggetti anziani.

In genere, solo il 20% delle persone portatrici di diverticoli manifesta sintomi e solo il 10-15% sviluppa la malattia diverticolare o diverticolite; di questi, il 2% necessita di uno o più ricoveri, e lo 0,5% richiede un intervento chirurgico. Infine, infine, la mortalità per cause legate ai diverticoli è di 1/10.000.

Sebbene le percentuali siano apparentemente modeste, si tratta comunque di cifre di tutto rispetto dato che in realtà, considerando la grossa incidenza della malattia, si parla di milioni di persone. La diverticolite del colon è quindi una patologia ad altissimo impatto sociale.

Storia naturale della malattia

Nello stadio iniziale, il diverticolo del colon può regredire, ma in un terzo dei casi il numero dei diverticoli e l’estensione al colon è destinato ad aumentare nel tempo.

La malattia diverticolare è presente in particolare nel mondo occidentale per uno stile di vita che favorisce la sedentarietà e segue una dieta povera di scorie. La prima terapia è quindi un buon apporto in frutta e verdura con almeno un litro e mezzo d’acqua al giorno. Possono essere utili integrazioni con prodotti a base di crusca.

No alla dieta povera di fibre

Una dieta povera di fibre, tipica delle popolazioni occidentali, può spiegare l’aumento progressivo della diverticolosi e delle sue forme complicate in queste popolazioni. Prova ne è che nelle popolazioni meno sviluppate economicamente, che solitamente assumono una dieta più ricca di scorie, i casi descritti di questa malattia sono nettamente inferiori.

Probabilmente, l’insufficiente apporto di fibre nella dieta comporta una variazione della flora batterica. Ciò favorisce l’aumento della pressione nella parete del viscere intestinale, una locale diminuzione delle risposte immunitarie e quindi la formazione dei diverticoli.

Sì all’attività fisica e ad alcuni farmaci

L’attività fisica regolare sembra svolgere un ruolo di prevenzione così come l’assunzione cronica di farmaci tipo calcio-antagonisti per la cura di altre patologie, tipo l’ipertensione arteriosa.

Al contrario, l’assunzione cronica di farmaci antiinfiammatori ed analgesici oppioidi sembra favorire l’insorgenza di complicanze diverticolitiche.

Evoluzione clinica sfavorevole: la diverticolite

L’evoluzione clinica sfavorevole della diverticolosi si verifica allorché, all’interno dei diverticoli, si sviluppa un’infiammazione. Se i diverticoli sono sede di infiammazione si parla di diverticolite. In questo caso, i sintomi sono chiari con febbre, dolore localizzato quasi sempre nei quadranti sinistri dell’addome associato a vomito ed a diarrea o stipsi serrata. Il rischio che i diverticoli si infiammino evolvendosi in diverticolite fortunatamente è abbastanza basso.

Scelta della terapia

Se compaiono i sintomi di una diverticolite, è indispensabile una vista specialistica urgente che individuerà la scelta della terapia più idonea. Spesso, un attacco di diverticolite regredisce con terapia antibiotica e riposo intestinale; frequentemente resta un episodio isolato, se vengono presi gli accorgimenti dietetico-comportamentali adatti al caso. Se episodi acuti si ripetono, il paziente deve discutere con lo specialista dell’eventuale necessità di intervento chirurgico preventivo che serva ad evitare l’insorgenza di una complicanza grave.

Nei casi più severi è necessaria l’ospedalizzazione per monitorare l’evoluzione clinica mediante l’esecuzione di esami ematici e diagnostici specifici, (tac addome con mezzo di contrasto). In questi casi, si renderà necessario il digiuno assoluto, l’infusione endovena di liquidi ed una terapia antibiotica endovena.

Complicanze

La diverticolite acuta può a sua volta dare complicanze anche severe, in particolare la perforazione intestinale, la stenosi del colon e l’emorragia.

Peritonite

La complicanza più grave è la perforazione intestinale che determina una peritonite con formazione di liquido purulento nell’addome, di ascessi pericoli o addirttura con la presenza di feci libere in addome.

Nei casi minori di peritonite si può intervenire con la terapia medica o con semplici atti chirurgici (drenaggi percutanei di ascessi o lavaggi peritoneali anche per via laparoscoica). I casi più gravi di peritonite vanno sempre trattati con un intervento chirurgico urgente che spesso si conclude con il confezionamento di una colo o ileostomia temporanea. In alcuni casi, la sepsi severa che ne consegue, spesso a carico di pazienti anziani e defedati, può condurre all’exitus del paziente.

Emorragia

L’emorragia da diverticoli è un evento raro: se massiva, occorrono trasfusioni di sangue, interventi urgenti di radiologia interventistica al fine di “chiudere” il vaso che sanguina o addirittura l’intervento chirurgico.

Stenosi intestinale

Frequenti episodi di diverticolite possono condurre ad una infiammazione cronica della parete dell’intestino che può causare una rigidità ed un restringimento del lume dell’intestino stesso. In questo caso si parla di stenosi intestinale che va trattata con un intervento chirurgico in elezione. Se non riconosciuta, la stenosi può provocare la chiusura dell’intestino stesso ovverossia l’occlusione intestinale: in questo caso l’intervento chirurgico deve essere eseguito d’urgenza.

Quando ricorrere all’intervento chirurgico

 L’indicazione all’intervento chirurgico può essere programmata qualora si decida di intervenire in base alla ripetizione frequente degli episodi, malgrado la terapia medica, oppure in urgenza, qualora subentrino acutamente una delle complicanze sopradescritte.

Tipi di interventi

I tipi di interventi previsti riguardano la resezione del tratto intestinale interessato (fig. 4), seguita sia da ricongiunzione diretta del tratto intestinale sano, oppure la resezione del tratto intestinale con deviazione provvisoria delle feci (stomia), che andrà mantenuta per almeno 180 giorni.

Interventi in elezione o in urgenza

La scelta di un tipo di procedura rispetto ad un’altra dipenderà se gli interventi siano stati programmati in elezione oppure in urgenza. Nel primo caso, è possibile la ricongiunzione diretta intestinale senza stomia di protezione; nel secondo non è proponibile evitare la stomia, per quanto provvisoria, perché la situazione di urgenza come la peritonite, impedisce la tenuta delle suture intestinali e quindi si verificherebbe ulteriore contaminazione batterica del cavo addominale.

Negli ultimi anni la chirurgia laparoscopica ha sostituito progressivamente l’approccio alla chirurgia aperta specialmente nelle situazioni in cui l’intervento viene effettuato in elezione (Fig. 5).

Bibliografia

• Binda GA, Cuomo R, Laghi A, Nascimbeni R, Serventi A, Bellini D, Gervaz P, Annibale B; Italian Society of Colon and Rectal Surgery. Practice parameters for the treatment of colonic diverticular disease: Italian Society of Colon and Rectal Surgery (SICCR) guidelines. Tech Coloproctol. 2015 ;19:615-26
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• Asteria C. Diverticolosi del Colon . WWW. SICCR.ORG

Dott. Corrado Bottini