Obesità e chirurgia bariatrica

E’ sempre più comune vedere persone in sovrappeso od obese e ancora di più questo è evidente in Ospedale, con ricoveri d’urgenza per problematiche correlate: cardiopatie scompensate, scompensi glicometabolici, insufficienze respiratorie ed apnee notturne.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha definito il sovrappeso come una delle dieci condizioni a rischio nel mondo e una delle prime cinque nelle nazioni sviluppate. In Italia, in particolare, il 15 % della popolazione adulta è obesa e negli ultimi 5 anni la crescita degli obesi è stata del 25%.

Un’epidemia che accorcia la vita

L’ epidemia di obesità che si registra in Italia, come nel mondo, è dunque motivo di allarme per la  mortalità e per la crescita delle malattie direttamente correlate: malattie cardiovascolari, diabete di tipo 2, ipertensione arteriosa, patologie respiratorie, patologie dell’apparato locomotore, malattie epatiche e diversi tumori, con proporzionale aumento dei costi umani, sociali ed economici.

Un obeso vive mediamente 10-15 anni meno di una persona normopeso, ammalandosi di più, sperimentando discriminazioni sociali, lavorative e sviluppando un disagio psicofisico grave.

Come si riconosce e classifica l’obesità?

La classificazione della obesità si avvale essenzialmente del calcolo dell’indice di massa corporea (BMI = body mass index = peso corporeo in Kg : altezza espressa in metri al quadrato); la misura della circonferenza della vita dà una informazione ancora più accurata della obesità viscerale ovvero quella più rischiosa per il rischio cardio metabolico,.

Si considera sovrappeso un paziente con BMI da 25 a 30, obesità di 1° grado da 30 a 35, obesità di 2° grado da 35 a 40, obesità di 3° grado oltre 40; da notare che questo grado di obesità da solo, senza malattie associate, è collegato ad un brusco aumento della mortalità.

Come curarsi

Le misure di educazione alimentare ed un corretto stile di vita sono fondamentali per evitare di diventare obesi, mentre l’approccio medico dietetico non offre realisticamente buoni risultati, quando questa vera e propria malattia si è già instaurata nei suoi gradi maggiori.

Diversi studi scientifici condotti su grandi platee di pazienti trattati con chirurgia o con presa in carico intensiva da medici nutrizionisti, dietisti e psicologi hanno mostrato inoppugnabilmente la inefficacia delle cure mediche, sia nell’ottenere una perdita di peso sufficiente, sia soprattutto nel mantenerla nel tempo e nel ridurre la mortalità e la morbilità, che, è bene ripeterlo, sono direttamente proporzionali all’incremento del BMI.

In ogni caso, prudenzialmente, prima di ricorrere alla chirurgia è opportuno almeno un tentativo medico-dietetico ben condotto e sotto controllo specialistico.

Risultati della chirurgia bariatrica vs. risultati del controllo medico-dietetico

Paragonando i risultati a lungo termine ottenuti in studi osservazionali con la chirurgia e con il controllo medico-dietetico, si osserva nei pazienti operati una minore incidenza di cancro (2.0 vs 8.49%), una minore incidenza di accidenti cardiovascolari (4.73 vs 26.69%) ed una minore incidenza di disturbi endocrinologici (9.47 vs 27.25%), muscoloscheletrici (4,83 vs 11,90%), psichiatrici (4,35 vs 8,20%) e respiratori (2,71 vs 11,36%).

Pur considerando la mortalità operatoria, la mortalità registrata nel corso dell’osservazione è stata dello 0,68% nel gruppo dei pazienti operati e del 6,17% nel gruppo dei pazienti non operati: una differenza di 10 volte!

Recenti pubblicazioni scientifiche hanno infine confermato in modo inoppugnabile l’efficacia della chirurgia bariatrica: la mortalità a 5 anni negli obesi operati cala di 10 volte (dal 6 allo 0,6%)  rispetto agli obesi sottoposti al solo trattamento medico-dietetico.)

L’approccio multi-professionale è la chiave del successo

Per i pazienti in sovrappeso possono essere efficaci, e sono di scelta, trattamenti dietetico-comportamentali, eventualmente con integrazioni farmacologiche, ma a fronte di obesità di 2° grado, con  complicanze come diabete, ipertensione, osteoartopatie, sindrome delle apnee notturne, ecc, e naturalmente di obesità di  3° grado, solo il ricorso alla chirurgia bariatrica è in grado di garantire una consistente e persistente riduzione ponderale.

La chirurgia bariatrica, anche per la notevole estensione del fenomeno obesità (globesity), è, oggi, infatti, la chirurgia in maggiore e più rapida espansione; si pensi che in Italia, ad esempio, circa un milione di persone necessiterebbe di tale trattamento, mentre vengono operati solo circa l’1-2% di essi.

L’avvento ed impiego della laparoscopia per eseguire gli interventi ha poi portato i rischi di mortalità della chirurgia bariatrica alla pari, ad esempio, di quelli dell’asportazione della cistifellea per i calcoli biliari.

L’atto chirurgico è però soltanto una parte, seppure fondamentale ed importante, del trattamento, che coinvolge intensamente attorno al paziente medico nutrizionista, psicologo, dietista, pneumologo e anestesista nella fase di selezione, scelta del tipo di intervento, nel post operatorio e nel follow up, con integrazioni via via necessarie a seconda delle malattie associate, da parte di radiologo, cardiologo, fisiatra/fisioterapista, diabetologo, chirurgo plastico per il necessario rimodellamento corporeo.

Insomma, l’obesità è una malattia grave e cronica che può essere vinta, ma che, come il diabete o l’ipertensione, deve essere “curata” in vari modi e con diversa intensità, per tutta la vita.

 Gli accertamenti prevedono una valutazione di base con visita medica più eventuali esami per escludere le rare cause di obesità secondaria dovuta a malattie genetiche o endocrino-metaboliche, e una valutazione dietetico-comportamentale a cura di dietista e psicologo.

In ogni caso, dopo la valutazione iniziale, il paziente riceverà l’indicazione collegiale al percorso più idoneo alle sue necessità e verrà affidato al trattamento (medico, endoscopico o chirurgico) più adeguato ai suoi bisogni.

Cenni su alcune vecchie e nuove metodiche endoscopiche di chirurgia bariatrica

In casi particolari e solo temporaneamente è consolidato l’impiego del palloncino intragastrico. Oggi ne esistono modelli regolabili che possono essere mantenuti fino a un anno, anche se i risultati dopo la rimozione sono molto deludenti, se non si utilizza il periodo in cui è nello stomaco per fare una vera e propria rieducazione alimentare.

Sono state fatte esperienze, ancora però pionieristiche, di realizzare all’interno dello stomaco una plicatura dello stesso, che in pratica lo riduca come se fosse stata fatta una resezione gastrica a manicotto.

Infine, recentissimamente, si è resa disponibile una metodica, che si chiama Aspire, con cui lo stomaco viene collegato ad uno speciale bottone posizionato sull’addome. Attraverso questo bottone, lo stesso paziente, circa 20 minuti dopo aver mangiato, aspira il contenuto gastrico, in modo da non assimilare circa un terzo delle calorie introdotte. Con Aspire, la perdita di peso è superiore a quella ottenuta col palloncino e persiste nel tempo, paragonabile a quella ottenuta con alcuni interventi chirurgici. In un prossimo articolo ci occuperemo dei vari interventi chirurgici impiegati.

Dott. Marco Azzola Guicciardi