Aneurismi venosi: una patologia sottostimata

Introduzione

 Si deve a R.May e R.Nissi la prima descrizione di un Aneurisma Venoso avvenuta con la loro pubblicazione del 1968 (1). Se la patologia aneurismatica arteriosa è nota da molti anni, ben conosciuta, ben descritta e altrettanto ben codificata, sul versante venoso le conoscenze sono poche, il numero di casi riportati in letteratura modesti, ma le complicanze spesso serie e,

talvolta fatali (2). Se la genesi dell’aneurisma arterioso è pressoché legata all’aterosclerosi, per quella venosa si può ipotizzare una congenita debolezza della parete sulla quale fattori micro/macrotraumatici innescano il meccanismo di dilatazione e cedimento delle tuniche.

Anche riguardo alla sua definizione restano ancora molte controversie sopratutto riguardo al diametro, tenendo conto della grande capacità “dilatativa” di un segmento venoso. O. Maleti meglio di altri ha definito l’aneurisma venoso come dilatazione che supera di tre volte il diametro originale del vaso in esame (3).  Tralasciando  quelli congeniti, presenti spesso nelle Sindromi di Klippel-Trenonay o quelli “iatrogeni” delle fistole artero-venose conseguenti a traumatismi o a confezionamento di FAV per emodialisi, sappiamo, dalla letteratura, che le forme primitive presentano un istologia venosa caratterizzata da una fibrosi dell’intima con la scomparsa di parte delle fibre muscolari lisce della tunica media e della lamina esterna (4).  Dal punto di vista morfologico ci possiamo trovare di fronte ad aneurismi fusiformi a sviluppo simmetrico (A) o asimmetrico (B) o forme sacciformi, decisamente più pericolosi (C).

Immagini Flebografiche di:

 

aneurisma sacciforme  A

aneurisma fusiforme  B

 

 

Localizzazione

Possiamo trovare, come per il sistema arterioso, una dilatazione aneurismatica su qualunque vaso del corpo umano, ovviamente con incidenza e caratteristiche completamente differenti (5). E’ riscontro decisamente “comune” una lesione aneurismatica a livello dei vasi del collo (V.Giugulare interna) soprattutto in età pediatrica o nelle maestre elementari (12 casi osservati personalmente) in cui il “continuo” parlare e/o gridare è  fattore scatenante di questa dilatazione.

La diagnosi è semplice e si basa sulla osservazione di una tumefazione morbida e comprimibile, generalmente alla base del collo, che si “riempie” e si ingrossa durante una manovra di Valsalva o altro sforzo espiratorio a glottide chiusa. Questa forma aneurismatica ha un evoluzione benigna anche se crea al paziente grande preoccupazione “estetica” essendo, quando voluminosa, decisamente visibile ad ogni atto del respiro. Complicanza comune a tutti gli aneurismi venosi è la trombizzazione, rarissima la rottura spontanea.

Altra localizzazione nota è la V.Cava superiore e  le vene mediastiniche, la cui scoperta avviene quasi sempre occasionalmente dopo l’esecuzione di un AngioTac per altra patologia (6). In letteratura sono descritti diversi casi di trattamento chirurgico di queste forme, che a mio avviso pare un atteggiamento eccessivamente aggressivo e pericoloso, se non nella reale imminenza di complicanze normalmente  evidenziate da una sintomatologia  dolorosa, dispnea etc.

 Il sistema venoso spancnico  interessato dalla patologia  dilatativa (V.Porta, V.Mesenterica)  è quello potenzialmente più a rischio in quanto, in questa sede, la malattia si complica con facilità andando incontro a  trombosi e/o rotture spontanee. Il riscontro di aneurismi venosi, in questi distretti, consiglia un atteggiamento più “aggressivo” in quanto più facili da trattare chirurgicamente rispetto alle forme toraciche e certamente più forieri di complicanze.

 Gli arti inferiori sono, certamente, la sede “preferita” da questa patologia che si presenta in modo statisticamente rilevante soprattutto a carico della V.Poplitea, a seguire  le V.Femorali, le V.Gemellari e la V.Iliaca (7). Molto spesso, la massa tissutale morbida e comprimibile, soprattutto se localizzata a livello inguinale, viene confusa con una patologia erniaria, lo stesso nel caso in cui ci sia un complicanza trombotica l’ipotesi diagnostica più frequentemente posta è quella di ernia “incarcerata o strozzata”. Ma è la poplitea il “bersaglio” principe della patologia aneurismatica venosa. Prevalentemente monolaterale (a differenza degli aneurismi arteriosi poplitei, quasi sempre bilaterali), in assenza di complicanze è totalmente asintomatico, viene diagnosticata, spesso, nel contesto di uno studio EcoColorDoppler per malattia varicosa oppure, se  voluminoso, per l’aspetto macroscopico di una massa del cavo popliteo, oppure, ed è il caso più frequente, dopo un episodio di Embolia Polmonare (E.P.) ad iniziale genesi sconosciuta.

 Infatti la scorsa sintomatologia clinica, spesso confusa con una insufficienza venosa cronica, non spinge il paziente e/o il medico ad uno studio approfondito della situazione venosa degli arti inferiori. Statisticamente abbiamo forme sacciformi nel 75% dei casi mentre il restante 25% è di aspetto fusiforme. L’articolazione del ginocchio e la conseguente meccanica di tutta la fossa poplitea spiega il perché le patologie aneurismatiche che compaiono in questa sede vanno incontro, con estrema frequenza,  alla trombosi della sacca aneurismatica (sia per il versante arterioso che per quello venoso). Per questo motivo, questa patologia è certamente “a rischio” e va trattata precocemente.

 Dalla letteratura si apprende come le dimensioni non sono statisticamente importanti riguardo alla possibile complicanza, mentre la forma (sacciforme) incide in modo significativo sulla trombosi (8) (9) (10).  Nel 45% dei casi l’E.P è il primo sintomo “rivelatore” di questa malattia. Dal punto di vista diagnostico l’ecocolordoppler è certamente lo strumento più utile per la corretta identificazione della patologia e per la relativa diagnosi differenziale.

Immagine Ecocolordoppler di  A.Fusiforme v. Femorale

AngioTAC e/o R.M.N. possono completare l’iconografia,

R.M.N. Aneurisma V.Poplitea

mentre l’esame flebo grafico, indispensabile in era pre-doppler è attualmente poco utilizzato.

 Indicazioni terapeutiche

In tutti i pazienti in cui l’episodio Tromboembolico è stato il sintomo rivelatore, anche nel caso in cui la massa aneurismatice risultasse “vuota”, per i grande rischio di nuovo episodio, si impone il trattamento chirurgico. La terapia anticoagulante, indispensabile per la terapia dell’E.P. non si è rivelata sufficiente a garantire la non re -trombosi dell’aneurisma. Per questo motivo è sempre consigliabile trettarla malattia aneurismatica venosa poplitea con la sa asportazione “radicale”. Unica eccezione: la patologia fusiforme di piccole dimensioni, purchè asintomatica.

 Tecnica

La tattica è legata ad alcuni importanti fattori: dimensioni, presenza o menodi trombosi, forma della sacca. “Anticamente” si procedeva alla legatura della vena poplitea senza ricanalizzazione dell’asse venoso. Oggi questa metodica è totalmente abbandonate e si preferisce, nel caso in cui non sia possibile eseguire una resezione con anastomosi termino terminale,  eseguire l’asportazione dell’aneurisma seguito da un innesto con vena safena. In un discreto numero dei casi è possibile effettuare una aneurismectomia tangenziale e una ricostruzione con venorrafia laterale sec. Aldridge.

Conclusione

La patologia aneurismatica venosa è patologia rara, ma certamente la sua rarità nasce anche dal fatto che in molti casi resta asintomatica e per questo spesso misconosciuta. Se andiamo a sommare tutte le casistiche e se ci riferiamo a tutti i distretti, ci accorgiamo che la sua incidenza è meno rara di quanto supponevamo. Alcune forme (collo) hanno un andamento certamente benigno e rappresentano spesso solo un problema “estetico”. Diverso è il caso della patologia aneurismatica venosa a carico dei distretti toracici e addominali, dove la possibile rottura e/o trombizzazione è certamente più frequente e foriera di gravi complicanze. Alla V.poplitea spetta certamente il primo posto per numero di riscontri e complicanze tromboemboliche. Nonostante il trattamento chirurgico sia ancora oggetto di discussione, noi riteniamo che nelle forme addominali, torariche sintomatiche e soprattutto in quelle poplitee sia la scelta corretta.

 Bibliografia

• May R, Nissl Anevrysma der vena poplitea. Fortschur Röntgenstr, 1968; 108: 402 -3.
• Sessa C, Perrin M, Nicolini P. Anévrismes veineux. EMC – Chirurgie. 2005;2:317-31.
• Maleti O, Lugli M, Collubra Anévrismes veineux poplités. Expérience personnelle. Phlébologie, 1997; 50: 53-9.
• Dourado OC, Miranda AG, Pinheiro Filho A, Dourado LO. Aneurisma venoso no pé: relato de casos e revisão da literatura. J Vasc Bras 2006;5:313-6
• Gillespie DL, Villavicencio JL, Gallagher C, et al. Presentation and management of venous aneurysms. J Vasc Surg. 1997;26:845-52.
• Yao JST, Van Bellen B, Flinn WR, Bergan JJ. Aneurysm of the venous system. In: Bergan JJ, Yao JST, eds. Aneurysms, diagnosis and treatment. New York: Grune & Stratton; p. 515-29.
• Gosselin J, Marin J, Barrellier L’anévrisme veineux poplité. Historique et mise au point à partir d’une revue de la littérature. Phlébologie, 1997; 50: 17-22.
• Greenwood LH, Yrizarry JM, Hallett JW Jr. Peripheral venous aneurysms with recurrent pulmonary embolism: report of a case and review of the literature. Cardiovasc Intervent Radiol. 1982;5:43-5
• Sessa C, Nicolini P, Perrin M, Farah I, Magne JL, Guidicelli H. Management of symptomatic and asymptomatic popliteal venous aneurysms: a retrospective analysis of 25 patients and review of the literature. J Vasc Surg. 2002;32:902-12
• Aldridge SC, Comerota AJ, Katz ML, Wolk JH, Goldman BI, White JV. Popliteal venous aneurysm: report of two cases and review of the world literature. J Vasc Surg. 1993;18:708-15

 

Dott. Antonio Tori