Farmaci incretinici per l’obesità: perdere grasso senza perdere muscoli – Intervista al dr. Gianfranco Aprigliano

I farmaci incretinici hanno cambiato il trattamento dell’obesità, ma non sono una scorciatoia estetica né una cura da improvvisare. Il percorso deve proteggere cuore, metabolismo e massa muscolare, con una valutazione clinica iniziale, controlli regolari, alimentazione adeguata e attività fisica compatibile con la persona.

Ne abbiamo parlato con il dottor Gianfranco Aprigliano, specialista in cardiologia. Nell’intervista il medico spiega perché il grasso viscerale è un tessuto metabolicamente attivo, quali rischi comporta l’uso non supervisionato delle terapie incretiniche e come il suo protocollo dei primi sei mesi mira a favorire una perdita soprattutto di grasso, senza trascurare la funzione muscolare.

Risposta rapida

Le terapie incretiniche possono aiutare persone selezionate con obesità o sovrappeso associato a problemi di salute, ma devono essere prescritte e monitorate. Il risultato non si misura solo sulla bilancia: contano riduzione del rischio cardiometabolico, mantenimento della massa magra, qualità di vita e capacità di mantenere nel tempo il nuovo peso.

In breve

• Le incretine comprendono agonisti del recettore GLP-1 e farmaci duali GIP/GLP-1: riducono l’appetito, aumentano la sazietà e migliorano il controllo della glicemia.
• Il grasso viscerale è metabolicamente attivo e si associa a maggiore rischio di diabete, malattie cardiovascolari, steatosi epatica e altri disturbi legati all’infiammazione.
• Un farmaco per dimagrire non va acquistato da canali non ufficiali né assunto senza una valutazione: nausea, vomito, diarrea, disidratazione e altre complicanze richiedono controllo medico.
• Durante il dimagrimento può ridursi anche la massa magra; la quantità di proteine va personalizzata e, quando possibile, associata a esercizio di forza.
• Il protocollo del dottor Aprigliano prevede una valutazione del rischio cardiovascolare, misure antropometriche, bioimpedenza, verifica delle controindicazioni e controlli ravvicinati.
• Sei mesi possono essere una fase iniziale di impostazione, non una scadenza uguale per tutti: la decisione di continuare, ridurre o sospendere la terapia va condivisa e monitorata.

Perché il grasso viscerale non è soltanto un problema estetico?

«Andiamo contro il concetto degli anni Novanta secondo cui “il grasso è bello”. Purtroppo non è così, perché il tessuto adiposo, soprattutto quello che sta all’interno della cavità addominale, è un vero e proprio organo. Produce sostanze infiammatorie, citochine e trasmettitori di segnale che possono farci ammalare più facilmente. Può favorire il diabete, aumentare il rischio di alcune neoplasie e rappresentare un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari e cerebrali. Dobbiamo quindi ridurre il grasso addominale.» — dott. Gianfranco Aprigliano

Il punto scientifico è importante: il tessuto adiposo non è un deposito inerte. Il grasso viscerale, cioè quello che circonda gli organi nella cavità addominale, rilascia ormoni, adipokine e mediatori dell’infiammazione. Quando aumenta, può contribuire a insulino-resistenza, pressione arteriosa elevata, alterazioni dei lipidi, steatosi epatica e maggiore attivazione dei processi pro-infiammatori e pro-trombotici.

Questo non significa che una singola misura della pancia determini da sola la salute di una persona. Il rischio dipende da età, familiarità, distribuzione del grasso, fumo, pressione, glicemia, lipidi, attività fisica e altre condizioni. Significa però che il peso corporeo non è l’unico parametro da seguire: circonferenza vita, composizione corporea e indicatori metabolici completano il quadro.

Grasso viscerale e grasso sottocutaneo sono la stessa cosa?

No. Il grasso sottocutaneo si trova appena sotto la pelle; quello viscerale è più profondo e ha una relazione più stretta con il rischio cardiometabolico. La distinzione non è perfetta e non può essere fatta guardando soltanto il corpo allo specchio. La circonferenza vita è un indicatore pratico, mentre la bioimpedenza e, in casi selezionati, esami di imaging possono aggiungere informazioni.

L’American Diabetes Association ricorda che l’indice di massa corporea è utile come guida, ma non basta da solo a descrivere quantità, distribuzione e conseguenze del tessuto adiposo. Una valutazione seria deve quindi considerare la persona, non solo un numero.

L’associazione tra adiposità viscerale e alcuni tumori è mediata da più fattori — infiammazione, insulino-resistenza, ormoni e stile di vita — e non equivale a dire che il grasso “causi” automaticamente una neoplasia. Il messaggio pratico è prevenire e trattare l’eccesso di peso con un percorso complessivo, senza colpevolizzare il paziente.

Che cosa sono i farmaci incretinici e perché non sono una cura fai-da-te?

«Questo farmaco, questa categoria di farmaci che sono le incretine, per dare un nome alla categoria senza fare pubblicità, funzionano molto bene. Però nella popolazione generale molte persone li assumevano con il fai da te, attraverso vie traverse, oppure se li facevano prescrivere e poi non venivano seguite. Il dimagrimento così ottenuto non era bello da vedere: si perdeva in gran parte la componente muscolare, con un aspetto più vecchieggiante e anche con un peggioramento funzionale. Non è soltanto una questione estetica.» — dott. Gianfranco Aprigliano

Con il termine farmaci incretinici si indicano soprattutto gli agonisti del recettore del peptide simile al glucagone 1 (GLP-1) e, in una categoria più recente, i farmaci duali che agiscono sui recettori GIP e GLP-1. Non sono tutti uguali per molecola, dose, indicazione, titolazione, efficacia e profilo di sicurezza. Alcuni sono autorizzati per il diabete, altri hanno indicazioni specifiche per la gestione del peso; la prescrizione dipende dalla situazione clinica e dalle regole del Paese.

Questi farmaci imitano segnali intestinali che partecipano alla regolazione dell’appetito e della glicemia. Possono aumentare la sazietà, ridurre la fame e rallentare lo svuotamento gastrico; nel diabete aiutano anche il controllo degli zuccheri. Il risultato è una riduzione dell’introito calorico, ma il farmaco non sostituisce la qualità dell’alimentazione, il movimento, il sonno e il supporto comportamentale.

L’uso tramite canali non autorizzati espone a prodotti contraffatti, conservazione scorretta, dosaggi errati e interazioni non valutate. Anche una confezione autentica non rende sicuro il fai-da-te: servono anamnesi, esami, aumento graduale della dose quando previsto e un piano per gestire eventuali effetti indesiderati.

Chi riguarda davvero una terapia farmacologica per il peso?

La terapia può essere presa in considerazione quando l’eccesso di peso è associato a un rischio o a una condizione clinica e quando il solo intervento sullo stile di vita non è sufficiente. La decisione deve considerare storia medica, farmaci già assunti, preferenze, possibilità di seguire il programma, salute mentale, alimentazione, attività fisica e obiettivi realistici.

Non è appropriato usare un farmaco per perdere pochi chili in vista di un evento o per inseguire un ideale estetico. La valutazione del medico serve anche a capire se la fame, l’aumento di peso o la difficoltà a dimagrire sono legati a disturbi endocrini, farmaci, sonno insufficiente, stress, depressione, disturbi del comportamento alimentare o altre condizioni che richiedono interventi specifici.

L’ADA Standards of Care 2026 considera la farmacoterapia uno strumento da integrare con nutrizione, attività fisica e terapia comportamentale. Il linguaggio “person-centered” è parte della cura: l’obesità è una malattia cronica, non un difetto morale, e il percorso deve essere costruito insieme al paziente.

Le incretine possono proteggere anche il cuore?

Il dottor Aprigliano ricorda che queste terapie non sono nate soltanto per l’estetica e che hanno un ruolo importante nel diabete e nella salute cardiovascolare. La ricerca conferma che il beneficio cardiovascolare esiste, ma va attribuito alla molecola e alla popolazione studiate, senza trasformarlo in una promessa valida per chiunque.

Nel trial SELECT, pubblicato nel 2023 sul New England Journal of Medicine, 17.604 adulti di almeno 45 anni con malattia cardiovascolare già presente, indice di massa corporea almeno pari a 27 e senza diabete hanno ricevuto semaglutide 2,4 mg settimanale o placebo. Dopo un follow-up medio di circa 39,8 mesi, l’endpoint composto da morte cardiovascolare, infarto non fatale o ictus non fatale si è verificato nel 6,5% dei partecipanti trattati con semaglutide e nell’8,0% del gruppo placebo: hazard ratio 0,80, cioè una riduzione relativa del 20% nel contesto specifico dello studio.

È un dato rilevante, ma non significa che ogni farmaco incretinico, ogni dose o ogni persona ottenga lo stesso risultato. Lo studio non ha valutato la prevenzione primaria in persone senza malattia cardiovascolare e non autorizza a sostituire statine, antipertensivi, terapia antidiabetica o controlli cardiologici.

Come potrebbe spiegarsi il beneficio cardiovascolare?

La riduzione del peso e della circonferenza vita può migliorare pressione, glicemia, lipidi, infiammazione e carico emodinamico. Nel SELECT, semaglutide è stata associata anche a cambiamenti favorevoli di alcuni biomarcatori. È plausibile che il beneficio derivi da più vie contemporaneamente, non da un solo effetto “brucia-grassi”.

Per il cardiologo, quindi, la domanda non è soltanto “quanti chili perderò?”, ma “come cambierà il mio profilo di rischio?”. Pressione domiciliare, emoglobina glicata, colesterolo, funzionalità renale, fumo, sonno e capacità di camminare o allenarsi sono indicatori clinicamente più utili di una fotografia allo specchio.

Come si può dimagrire senza perdere troppa massa muscolare?

«L’idea è creare un protocollo in cui, almeno per i primi sei mesi, il paziente venga seguito. Alla visita iniziale si stabilisce il rischio cardiovascolare, si rilevano i parametri antropometrici, il peso e le pliche addominale e tricipitale. Si esegue un’impedenzometria per capire quanta massa magra e quanta massa grassa ci siano e si verificano le controindicazioni al farmaco. Poi, insieme alla terapia, vengono dati suggerimenti sulla quota minima di proteine da assumere ogni giorno in base alla massa magra. In questo modo, quando il paziente mangia meno, si cerca di non intaccare il patrimonio muscolare e di agire soprattutto sulla componente grassa.» — dott. Gianfranco Aprigliano

L’obiettivo è condivisibile, ma va tradotto in un piano personalizzato. Quando si perde peso, una parte della riduzione può riguardare la massa magra. La massa magra, però, non coincide con il solo muscolo scheletrico: comprende anche acqua, organi, ossa e altri tessuti. Per questo una variazione della bioimpedenza non permette da sola di dire quanti grammi di muscolo siano stati persi o guadagnati.

Una revisione sistematica e meta-analisi pubblicata nel 2026 sull’International Journal of Obesity ha incluso sette studi randomizzati e 821 persone trattate con agonisti GLP-1 a dosi per l’obesità. La massa magra assoluta si è ridotta in media di 1,74 kg, mentre la sua proporzione sul peso totale è aumentata dell’1,81%, perché la perdita di grasso è stata maggiore. Gli autori concludono che la riduzione della massa magra va monitorata, ma non deve diventare un motivo automatico per negare la terapia: alimentazione adeguata ed esercizio fisico sono essenziali.

Perché le proteine non bastano senza esercizio?

La quota proteica deve essere stabilita dal medico o dal dietista in base a massa magra, età, funzione renale, attività, fabbisogno energetico e patologie. Un numero uguale per tutti può essere insufficiente, eccessivo o inadatto. In presenza di malattia renale, gravidanza, fragilità o disturbi alimentari la pianificazione richiede particolare cautela.

L’esercizio di forza, adattato alle capacità individuali, fornisce al muscolo uno stimolo che l’alimentazione da sola non sostituisce. Cammino, attività aerobica, esercizi contro resistenza, sonno e recupero concorrono a preservare forza e autonomia. Il monitoraggio dovrebbe includere anche funzionalità, circonferenza, performance e sintomi, non solo peso e percentuale di grasso stimata.

Che cosa prevede il protocollo dei primi sei mesi?

«Il paziente viene seguito almeno per i primi sei mesi. Si parte con una visita iniziale per stabilire il rischio cardiovascolare, prendere i parametri antropometrici, misurare il peso e le pliche, fare l’impedenzometria e valutare massa magra e massa grassa. Si controlla se esistono controindicazioni. Poi si inizia la terapia e si definisce la quota proteica minima giornaliera in base alla massa magra. Lo scopo è dare un’impostazione alimentare corretta, far perdere circa 8–10 kg al paziente in sovrappeso che non riusciva a dimagrire e fornirgli gli strumenti per mantenere il risultato.» — dott. Gianfranco Aprigliano

Il protocollo descritto è un esempio di presa in carico integrata. Prima di iniziare, il professionista può ricostruire storia del peso, pressione, diabete o prediabete, lipidi, funzione renale ed epatica, farmaci concomitanti, disturbi gastrointestinali, precedenti di pancreatite o problemi della colecisti. La lista degli esami non è identica per tutti: deve rispondere a domande cliniche concrete.

Durante la titolazione si osservano tollerabilità, appetito, idratazione, alvo, glicemia quando indicato, andamento del peso e composizione corporea. L’ADA 2026 raccomanda di valutare efficacia e sicurezza almeno mensilmente nei primi tre mesi e poi almeno ogni trimestre, con adattamenti dettati dal farmaco e dal quadro individuale. Il ritmo dei controlli può essere più stretto se compaiono sintomi o comorbilità.

Il traguardo di 8–10 kg citato nell’intervista non è una promessa né un obiettivo universale. La risposta varia in base a peso iniziale, molecola, dose raggiunta, diabete, età, aderenza, attività, sonno e condizioni associate. Un dimagrimento più lento può essere clinicamente appropriato se consente di conservare forza, nutrizione e qualità di vita.

Quali segnali devono far contattare il medico?

Nausea, sazietà precoce, vomito, diarrea o stitichezza possono comparire soprattutto all’inizio o dopo un aumento di dose. Se sono intensi, persistenti o impediscono di bere e mangiare, il rischio di disidratazione e malnutrizione aumenta. Dolore addominale forte e continuo, vomito incoercibile, ittero, febbre o riduzione marcata delle urine richiedono un contatto tempestivo.

Il rischio di ipoglicemia è soprattutto legato all’associazione con insulina o sulfoniluree, non a un effetto identico in ogni persona. Pancreatite, problemi della colecisti e altre controindicazioni o precauzioni sono valutati sulla base della scheda tecnica della singola molecola. Il paziente non deve modificare dose, saltare somministrazioni o raddoppiare la dose senza indicazioni.

Dopo sei mesi si deve sospendere la terapia?

«Dopo quei sei mesi lo scopo è dare un’impostazione alimentare corretta, far perdere il peso che il paziente non riusciva a perdere e dargli gli strumenti per mantenere il risultato. In base alla persona si può valutare se proseguire con controlli più diradati, interrompere e vedere come mantiene la riduzione del peso oppure accompagnarla se non riesce a conservare il peso forma ideale.» — dott. Gianfranco Aprigliano

La frase descrive una decisione condivisa, non una regola secondo cui tutti debbano interrompere dopo sei mesi. L’obesità è una condizione cronica e, per alcune persone, la terapia farmacologica è indicata anche oltre il raggiungimento del primo obiettivo. Gli Standards of Care ADA 2026 segnalano che la sospensione improvvisa dei farmaci indicati per il trattamento cronico spesso è seguita da recupero di peso e peggioramento dei fattori di rischio cardiometabolico.

La scelta può includere prosecuzione alla dose efficace e tollerata, riduzione o sospensione graduale quando appropriato, controlli più distanziati o un altro trattamento. In ogni caso serve un piano di mantenimento: alimentazione sostenibile, proteine adeguate, movimento, controllo della circonferenza vita, misurazione della pressione e verifica dei parametri metabolici.

Se il peso risale, non è una colpa né una prova di “scarsa volontà”. Può indicare che la malattia richiede una strategia diversa o più lunga. Il medico deve valutare fame, stress, sonno, farmaci, sintomi, funzione tiroidea quando indicato e possibili disturbi del comportamento alimentare, senza ricorrere automaticamente a un aumento di dose.

Qual è il vero obiettivo: dimagrire o stare meglio?

Il messaggio conclusivo dell’intervista è duplice: prevenire malattie e preservare il benessere, evitando sia il fai-da-te sia l’idea che l’aspetto estetico sia l’unico risultato. Un trattamento ben costruito mira a ridurre il grasso in eccesso, migliorare il profilo cardiometabolico e mantenere forza, autonomia e relazione serena con il cibo.

La bilancia resta utile, ma non è il giudice unico. Un paziente può ottenere un beneficio importante anche con una riduzione di peso moderata se diminuiscono pressione, glicemia, apnee notturne, dolore articolare o affanno. Al contrario, una perdita rapida accompagnata da debolezza, disidratazione o impoverimento nutrizionale richiede una revisione del percorso.

In sintesi, i farmaci incretinici sono strumenti potenti per persone selezionate. Il loro valore emerge quando vengono integrati in una presa in carico che misuri il rischio cardiovascolare, accompagni l’alimentazione, protegga la massa muscolare e prepari il mantenimento. La decisione finale spetta al medico insieme al paziente, sulla base di benefici, rischi, preferenze e risposta reale nel tempo.

Intervista al Dott. Gianfranco Aprigliano | Specialista in cardiologia  – approfondimenti a cura di Lavinia Giganti, giornalista

Illustrazione/visual generata con AI a scopo illustrativo.

Le informazioni contenute in questo articolo sono tratte da fonti autorevoli e hanno finalità divulgativa: non sostituiscono in alcun caso il parere del medico.

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