Cefalea: quando il mal di testa richiede una cura personalizzata – Intervista alla dr.ssa Elisa Silvestre

Intervista alla dott.ssa Elisa Silvestre, medico nel trattamento del dolore  – approfondimenti a cura di Lavinia Giganti, giornalista

La cefalea è una patologia spesso invisibile agli occhi di chi sta intorno al paziente, ma può essere fortemente invalidante. Un attacco può interrompere il lavoro, lo studio, la vita familiare e le attività più semplici. Per questo il mal di testa non dovrebbe essere liquidato come un disturbo passeggero da affrontare sempre con una compressa e da dimenticare appena il dolore si attenua.

Ne parliamo con la dottoressa Elisa Silvestre, medico nel trattamento del dolore, partendo dal ruolo degli attacchi acuti, dal rischio di ricorrere troppo spesso ai farmaci e dalle infiltrazioni che, in pazienti selezionati, possono offrire un sollievo e contribuire alla prevenzione. Il punto di partenza resta una diagnosi precisa: emicrania, cefalea di tipo tensivo, cefalea a grappolo e dolore riferito dalla regione cervicale non sono la stessa cosa e non si trattano allo stesso modo.

L’approfondimento chiarisce che cosa è confermato dalle linee guida e dagli studi, quali sono i limiti delle infiltrazioni e quando una cefalea richiede una valutazione neurologica tempestiva.

Risposta rapida. La cefalea può essere episodica oppure frequente e cronica, con un impatto significativo sulla qualità di vita. Se gli attacchi si ripetono, il farmaco acuto non funziona o viene assunto troppo spesso, è indicata una valutazione specialistica. Le infiltrazioni non sono una terapia uguale per tutti: possono comprendere blocchi o infiltrazioni di punti muscolari, procedure guidate dall’ecografia e, in casi specifici come l’emicrania cronica, protocolli con tossina botulinica. L’obiettivo è ridurre dolore e frequenza degli attacchi dentro un percorso che può includere terapia preventiva, fisioterapia ed educazione al movimento.

In breve

• La cefalea è una condizione neurologica frequente e può compromettere lavoro, studio, relazioni e qualità di vita.
• Il diario degli attacchi aiuta il neurologo a riconoscere frequenza, durata, sintomi associati, farmaci utilizzati e possibili fattori scatenanti.
• Emicrania, cefalea di tipo tensivo, cefalea a grappolo e cefalea cervicogenica hanno caratteristiche diverse e non ammettono un’unica infiltrazione standard.
• Le infiltrazioni possono essere prese in considerazione solo dopo una visita: l’ecografia aumenta la precisione, ma non sostituisce la diagnosi e non azzera i rischi.
• La tossina botulinica è una terapia preventiva con indicazioni specifiche, soprattutto nell’emicrania cronica; non è un trattamento generico per ogni mal di testa.
• Fisioterapia, esercizio, regolarità del sonno e gestione dei farmaci possono contribuire al controllo, ma una cefalea improvvisa e mai provata prima richiede assistenza urgente.

Quando la cefalea richiede una valutazione specialistica e un trattamento preventivo?

«Gli attacchi acuti di cefalea possono avere un impatto importante sulla vita quotidiana, sul lavoro e sullo studio. Se guardiamo globalmente, hanno anche un impatto socioeconomico, con milioni di giornate lavorative perse.»

«Il paziente che soffre di cefalea rischia poi di abusare dei farmaci per riuscire a stare un po’ meglio. Quando il paziente ha troppi attacchi consecutivi oppure non ha un farmaco efficace per trattare in maniera utile il suo mal di testa, è possibile pensare a trattamenti leggermente più invasivi rispetto al farmaco. Possono dare sollievo momentaneo, ma soprattutto ridurre il numero degli attacchi.» – dott.ssa Elisa Silvestre

La dottoressa mette a fuoco due aspetti inseparabili: il dolore e la disabilità. L’Organizzazione mondiale della sanità considera le cefalee tra i disturbi più comuni del sistema nervoso e riferisce che nel 2021 interessavano circa il 40% della popolazione mondiale, pari a 3,1 miliardi di persone. L’emicrania è inoltre tra le principali cause neurologiche di anni vissuti con disabilità. Il fatto che il dolore non sia visibile non lo rende meno reale e non dovrebbe impedire di chiedere una cura adeguata.

La decisione di passare dalla sola gestione dell’attacco a una strategia preventiva non dipende da un unico numero valido per tutti. Conta la frequenza delle giornate di cefalea, la durata e l’intensità degli episodi, la disabilità, la risposta ai farmaci acuti, gli effetti indesiderati e le preferenze del paziente. Le raccomandazioni aggiornate dell’American Headache Society e dell’American Academy of Neurology indicano di discutere la prevenzione, tra gli altri casi, quando si verificano almeno quattro giornate di emicrania al mese, almeno quattro giornate di cefalea moderata o severa oppure quando l’emicrania interferisce con il lavoro e le attività quotidiane.

Il rischio di abuso farmacologico merita attenzione, ma la parola ‘abuso’ non deve diventare un giudizio sul paziente. Chi ha dolore frequente può aumentare spontaneamente l’assunzione perché cerca di funzionare e di non perdere giornate di vita. La cefalea da abuso di farmaci, secondo i criteri ICHD-3, richiede in genere cefalea presente almeno 15 giorni al mese, un disturbo di cefalea preesistente e l’uso regolare per oltre tre mesi di farmaci per gli attacchi oltre determinate soglie: almeno 10 giorni al mese per triptani, oppioidi, ergotaminici o combinazioni e almeno 15 giorni per analgesici semplici. La soglia clinica varia con il farmaco e va verificata con il medico; ‘più di una settimana al mese’ non è da sola la definizione diagnostica.

Un diario della cefalea è uno strumento semplice ma prezioso. Può registrare giorno e durata dell’attacco, intensità, lato e qualità del dolore, nausea o sensibilità a luce e suoni, ciclo mestruale, sonno, stress, attività, farmaco assunto e risposta. Questi dati aiutano a distinguere una forma episodica da una forma frequente, a riconoscere l’eventuale abuso e a valutare se una terapia preventiva sta davvero riducendo le giornate di mal di testa.

Che cosa sono le infiltrazioni per la cefalea e per chi sono indicate?

«I trattamenti sono le infiltrazioni. Naturalmente non sono per tutti i pazienti: è necessaria una visita specialistica. Di solito è il neurologo a far tenere al paziente un diario e a individuare chi potrebbe beneficiare di questi trattamenti.»

«Si tratta di piccole punture in zone molto particolari della muscolatura che abbraccia il cranio oppure della muscolatura cervicale, in funzione del tipo di mal di testa.»

«I mal di testa sono di tante tipologie e di tante genesi. Abbiamo l’emicrania, quella classica che colpisce un solo lato della testa; la cefalea muscolo-tensiva, che proviene dalla cervicale; e la cefalea a grappolo, che è davvero invalidante perché si ripresenta per più giorni consecutivi e rende molto difficile la vita del paziente. In ognuno di questi casi possiamo scegliere dove e che cosa infiltrare per quel paziente.» – dott.ssa Elisa Silvestre

Il termine infiltrazione comprende procedure diverse e non identifica una cura unica. In base alla diagnosi il medico può valutare un’infiltrazione di un punto miofasciale, un blocco di un nervo periferico, un trattamento di muscoli pericranici o cervicali oppure, in situazioni definite, la tossina botulinica. Sede, sostanza, dose, numero di punti e intervallo tra le sedute devono essere scelti dopo anamnesi ed esame obiettivo. L’infiltrazione non dovrebbe essere proposta solo perché il paziente indica un punto dolente.

La classificazione internazionale delle cefalee distingue le principali cefalee primarie. L’emicrania è spesso un dolore unilaterale, pulsante, di intensità moderata o severa, aggravato dall’attività e accompagnato da nausea o sensibilità a luce e suoni, ma non ogni attacco presenta tutte le caratteristiche e non ogni dolore su un solo lato è emicrania. La cefalea di tipo tensivo è più spesso una pressione o una costrizione, generalmente bilaterale e non aggravata dall’attività ordinaria; la tensione del collo può accompagnarla, ma dire che proviene sempre dalla cervicale sarebbe una semplificazione.

La cefalea a grappolo appartiene alle cefalalgie autonomico-trigeminali. Gli attacchi sono brevi rispetto a quelli dell’emicrania ma estremamente intensi, spesso concentrati dentro o attorno a un occhio e associati a lacrimazione, arrossamento o congestione nasale dallo stesso lato. Si presentano in periodi di grappolo, anche più volte nella stessa giornata, per settimane o mesi. Questa descrizione è diversa dal dire genericamente che il mal di testa torna per alcuni giorni: proprio per la sua intensità e per i sintomi autonomici richiede una diagnosi neurologica e un trattamento specifico.

La tossina botulinica merita una distinzione netta. È un trattamento preventivo con evidenze e indicazioni consolidate soprattutto per l’emicrania cronica dell’adulto, non per ogni cefalea e non come semplice rilassante muscolare da applicare a richiesta. L’emicrania cronica viene definita, in termini clinici, da almeno 15 giorni di cefalea al mese per più di tre mesi, con caratteristiche emicraniche in almeno otto giorni; la valutazione è specialistica e il protocollo è standardizzato. Le infiltrazioni di anestetico nei trigger point o i blocchi possono essere utili in pazienti selezionati, ma le prove sono più variabili e il beneficio può essere temporaneo.

Come si svolge una seduta di infiltrazione ed è dolorosa?

«Talvolta i pazienti sono un po’ spaventati dall’idea di mettere un ago in queste zone, che appaiono delicate.»

«L’ago è molto sottile. Con l’aiuto dell’ecografo, quando dobbiamo trattare la muscolatura cervicale o addirittura più profondamente per problematiche della colonna cervicale, utilizziamo l’ecografo, che ci guida mettendo in evidenza l’ago, la muscolatura e la diffusione del farmaco.»

«Quando invece si tratta di un trattamento più superficiale, che chiamiamo trigger point, andiamo a schiacciare e a evocare quel dolore intenso nel paziente; lì utilizziamo un ago ancora più sottile per infiltrare un anestetico locale. Nei casi più difficili esistono protocolli con la tossina botulinica, che permette una durata più lunga del rilassamento di questa muscolatura.» – dott.ssa Elisa Silvestre

Una seduta corretta inizia prima dell’ago. Il medico deve chiarire quale diagnosi si sta trattando, quale beneficio è realistico, quale sostanza verrà utilizzata, se la procedura è ecoguidata e quali alternative esistono. Vanno raccolte informazioni su allergie, infezioni della pelle, terapia anticoagulante o antiaggregante, problemi di coagulazione, gravidanza, patologie neuromuscolari e farmaci già assunti. Un consenso informato comprensibile è parte della sicurezza.

L’ecografia consente di visualizzare in tempo reale strutture superficiali, bersaglio, percorso dell’ago e distribuzione della sostanza. È particolarmente utile quando la sede è profonda o vicina a strutture anatomiche delicate. Tuttavia la guida ecografica aumenta la precisione, non rende la procedura priva di rischi e non sostituisce la conoscenza dell’anatomia, l’esame clinico e la scelta appropriata del paziente. L’ago può dare un fastidio breve; dopo l’iniezione sono possibili dolore locale, ecchimosi o una temporanea riacutizzazione.

Il trigger point è una zona muscolare ipersensibile che può riprodurre, alla pressione, il dolore riferito dal paziente. L’iniezione di anestetico può ridurre transitoriamente l’attività dolorosa, ma la presenza di un punto dolente non dimostra che quel muscolo sia la causa unica della cefalea. La revisione sistematica e meta-analisi pubblicata nel 2023 sugli interventi nei trigger point ha trovato segnali di beneficio rispetto alla gestione medica in alcuni contesti, ma ha sottolineato la limitata quantità e l’eterogeneità degli studi. Non è quindi corretto promettere lo stesso risultato per emicrania, cefalea tensiva, dolore cervicale e cefalea a grappolo.

Anche la tossina botulinica non va descritta come un’infiltrazione generica per rilassare qualsiasi muscolo contratto. Nel trattamento preventivo dell’emicrania cronica viene somministrata secondo protocolli specifici, con punti e dosi stabiliti; il beneficio non è immediato per tutti e la procedura può richiedere cicli ripetuti. Gli effetti indesiderati più comuni dipendono dalla tecnica e possono comprendere dolore nel punto di iniezione, rigidità o dolore cervicale e debolezza muscolare transitoria. Reazioni importanti o sintomi nuovi dopo la procedura devono essere comunicati subito al medico.

Le infiltrazioni sono definitive o serve un percorso di mantenimento?

«È una patologia cronica. Il nostro obiettivo, tramite non solo i farmaci o le infiltrazioni ma anche, e soprattutto, la fisioterapia, è ridurre il dolore e la frequenza degli attacchi. La fisioterapia aiuta a migliorare la postura e a ridurre le tensioni muscolari, oltre a offrire consigli posturali.»

«A volte il lavoro ci obbliga a mantenere posture scorrette, che predispongono ad attacchi più frequenti e più intensi. Quindi la postura è molto importante.»

«Quando il mal di testa dipende dalla componente muscolare cervicale, con l’uso degli smartphone assumiamo spesso una posizione con un angolo scorretto della colonna cervicale.» – dott.ssa Elisa Silvestre

La parola ‘cronica’ descrive un andamento, non una condanna e nemmeno una diagnosi identica per tutti. Esistono forme croniche di emicrania e di cefalea di tipo tensivo, ma anche cefalee secondarie che devono essere ricondotte alla loro causa. Per questo l’obiettivo realistico di un percorso non è soltanto spegnere l’attacco del giorno, ma ridurre il numero delle giornate di dolore, la disabilità e la necessità di farmaci acuti, misurando il risultato con un diario e controlli periodici.

La fisioterapia può essere utile soprattutto quando sono presenti componenti muscolo-scheletriche, dolore cervicale, rigidità o cefalea di tipo tensivo; non sostituisce però la terapia neurologica dell’emicrania o della cefalea a grappolo. Una meta-analisi del 2025 sulla cefalea tensiva cronica ha rilevato benefici di esercizi di forza per collo e spalle e di tecniche di rilassamento su intensità, durata e frequenza, ma gli studi erano limitati e non autorizzano a generalizzare il risultato a tutte le cefalee.

Postura e smartphone meritano un messaggio pratico, non colpevolizzante. Mantenere a lungo il collo in una posizione fissa può aumentare affaticamento e dolore in alcune persone; non è però dimostrato che esista un unico ‘angolo sbagliato’ capace di spiegare ogni mal di testa. È più utile alternare le posizioni, fare pause, muovere collo e spalle in modo graduale, regolare l’altezza dello schermo e costruire forza e tolleranza al carico. La cosiddetta cefalea cervicogenica è una diagnosi specifica e non coincide con qualsiasi cefalea associata a tensione cervicale.

Il mantenimento dipende dalla tecnica e dalla diagnosi. Un blocco o un’infiltrazione muscolare può offrire una finestra di sollievo; la tossina botulinica per l’emicrania cronica è generalmente somministrata in cicli, mentre la fisioterapia richiede partecipazione attiva e rivalutazione. Se un paziente continua ad assumere farmaci acuti con frequenza crescente, se gli attacchi cambiano o se il trattamento non riduce la disabilità, il piano deve essere rivisto dal neurologo. Nessun trattamento infiltrativo dovrebbe diventare automatico o sostituire la prevenzione complessiva.

In sintesi

La cefalea non è un dolore da sopportare in silenzio né un disturbo da trattare sempre nello stesso modo. La frequenza degli attacchi, la loro intensità, i sintomi associati, l’impatto sulla vita e la quantità di farmaci assunti aiutano a capire se è sufficiente gestire l’episodio acuto o se occorre una prevenzione strutturata.

Le infiltrazioni possono avere un ruolo in pazienti selezionati, ma devono seguire una diagnosi e un obiettivo chiaro. Ecografia, anestetici locali, blocchi e tossina botulinica appartengono a procedure diverse; la tossina botulinica è soprattutto una terapia preventiva dell’emicrania cronica, mentre il trattamento dei trigger point e della componente cervicale richiede una valutazione individuale. Fisioterapia, movimento, sonno regolare e uso prudente dei farmaci completano il percorso, senza sostituire la visita neurologica.

Una cefalea improvvisa e violentissima, diversa da tutte quelle già provate, oppure associata a debolezza, difficoltà a parlare, confusione, svenimento, febbre con rigidità del collo, crisi convulsive, disturbi visivi nuovi o comparsa dopo un trauma richiede assistenza urgente. Questo articolo ha finalità divulgative e non sostituisce una diagnosi o una prescrizione.

Illustrazione/visual generata con AI a scopo illustrativo.

Le informazioni contenute in questo articolo sono tratte da fonti autorevoli e hanno finalità divulgativa: non sostituiscono in alcun caso il parere del medico.