Artrosi della caviglia: quando bastano le infiltrazioni e la fisioterapia, quando serve la chirurgia – Intervista al Dr. Alexander Kirienko

L’artrosi della caviglia è una patologia degenerativa che coinvolge l’articolazione tibiotalare, con progressiva usura della cartilagine e conseguenti dolore, rigidità e perdita di funzione. Nel linguaggio del dott. Alexander Kirienko, chirurgo ortopedico, non esiste “una sola” artrosi: «Ovviamente prima di tutto bisogna considerare di che natura può essere l’artrosi di caviglia. Può essere di natura postraumatica… però purtroppo ci sono artrosi conseguenze di malattia reumatica, tipo autoimmune come l’artrite reumatoide… o può essere anche una questione neurologica, instabilità eccetera. Comunque, tutte cause molto diverse».

Tradurre questo messaggio clinico in pratica significa due cose. Primo: nella caviglia l’artrosi post-traumatica è frequente (esiti di fratture o gravi distorsioni con danno della cartilagine), ma esistono forme infiammatorie (come nell’artrite reumatoide) e condizioni che evolvono per instabilità cronica. Secondo: la scelta terapeutica non può essere standardizzata; va cucita su causa, stadio e profilo del paziente (età biologica, richieste funzionali, comorbidità).

Per chi desidera un inquadramento divulgativo, AAOS OrthoInfo propone una panoramica sulle forme di artrite di piede e caviglia, con focus su sintomi e opzioni conservative e chirurgiche. Inoltre, per le forme reumatoidi, è utile sapere che fino al 90% dei pazienti sviluppa interessamento del piede/caviglia durante la malattia, con implicazioni terapeutiche specifiche.

Approcci conservativi: dalle terapie fisiche alle infiltrazioni

Quando e perché iniziare dalla terapia conservativa

Nei quadri iniziali o in presenza di dolore e rigidità moderati, il dott. Kirienko conferma il valore del percorso non chirurgico: «Nei casi molto iniziali la terapia conservativa, come magnetoterapia, infiltrazione con acido ialuronico o PRP, può essere efficace».

In termini operativi, la terapia conservativa include:

• Educazione al carico, calzature adeguate, eventuali plantari o cavigliere stabilizzanti.
• Fisioterapia con esercizio terapeutico per mobilità, forza e propriocezione; nelle fasi sub-acute utile lavorare anche su strategia del passo e controllo del dolore. Il programma “Foot and Ankle Conditioning” di AAOS mostra perché il rinforzo mirato migliori stabilità e funzione.
• Terapia infiltrativa: acido ialuronico come visco supplementazione selettiva; corticosteroidi in casi mirati; PRP (plasma ricco di piastrine) con razionale biologico di modulazione infiammatoria.

Cosa dice l’evidenza su PRP e acido ialuronico

Il paziente chiede spesso “quanto durano” i benefici. Il dott. Kirienko offre una sintesi onesta: «…si può solo rallentare il processo, però il processo artrosico va sempre avanti: la terapia conservativa va bene, ma non porta a completa guarigione».

Per il PRP nella sola artrosi di caviglia, il trial PRIMA (JAMA 2021) non ha mostrato vantaggi clinici significativi rispetto a placebo a 26 settimane, pur in contesto controllato. Revisioni recenti confermano dati eterogenei e la necessità di ulteriore ricerca di qualità. La visco supplementazione con acido ialuronico rimane un’opzione selettiva; le linee guida NICE NG226 ribadiscono che nell’osteoartrosi (linea generale) il cardine resta lo stile di vita attivo con esercizio e misure non farmacologiche, valutando terapie iniettive caso per caso.

Chirurgia mininvasiva e “wash-out” artroscopico: a chi serve davvero

«…Così come la terapia mininvasiva che per il ginocchio sappiamo essere efficace, ovvero l’artroscopia, c’è anche per la caviglia. Possiamo fare una pulizia, un lavaggio… nella fase iniziale è un passo, ma temporaneo», spiega il dott. Kirienko.

Nella caviglia, l’artroscopia può trattare lesioni focali (sinoviti, corpi mobili, conflitti ossei, lesioni osteocondrali selezionate) e in alcuni casi ridurre dolore e impingement. Non è, tuttavia, risolutiva nella coxoartrosi avanzata della caviglia: il “wash-out” non ripristina cartilagine diffusa. L’indicazione va posta con prudenza, chiarendo obiettivi e limiti.

Quando “arrivare al bisturi”: protesi di caviglia o artrodesi

Il bivio: protesi di caviglia vs artrodesi

Nei quadri avanzati con dolore severo, deformità e fallimento della terapia conservativa, il dott. Kirienko indica le due strade principali: «Sono due le vie di uscita: o protesi di caviglia o artrodesi». E specifica: «La protesi sostituisce completamente l’articolazione… come nell’anca o nel ginocchio… ma i risultati non sono così sicuri… ha precise indicazioni: non giovani con richieste funzionali moderate; no in caso di diabete mal controllato, storia di infezioni…».

• Protesi di caviglia (Total Ankle Replacement, TAR): preserva il movimento articolare, può offrire migliore pattern del passo rispetto all’artrodesi in selezionati pazienti. Revisioni e studi comparativi suggeriscono esiti funzionali competitivi con l’artrodesi in selezionati profili, ma con complicanze e necessità di revisione non trascurabili.
• Artrodesi di caviglia: elimina il dolore tramite fusione dell’articolazione; comporta perdita del movimento tibiotalare e possibile sovraccarico delle articolazioni del retropiede nel lungo termine. Resta un’opzione solida quando la protesi non è indicata o in caso di fallimento/infezione della protesi.

A chi è “controindicata” la protesi

Oltre all’età biologica/attività elevata, sono controindicazioni frequenti: infezioni attive o pregresse della caviglia, grave vasculopatia, neuropatia periferica, grave osteoporosi, importanti deformità non correggibili, instabilità legamentosa non trattabile e alcune comorbidità sistemiche. La selezione è, come sottolinea il chirurgo, decisiva per prevenire fallimenti e revisioni complesse.

Cosa aspettarsi dal recupero post-operatorio

«…nella protesi di caviglia ci vuole un periodo riabilitativo: non può caricare immediatamente e non fare attività sportive… nell’artrodesi recupero è buono e poi si possono fare sforzi fisici… ovviamente sport come calcio no perché l’artrodesi limita il movimento», riassume il dott. Kirienko.

Tradotto in milestones tipiche (variabili per tecnica e paziente):

• Protesi: immobilizzazione protetta, carico parziale/progressivo su indicazione chirurgica, recupero della forza e del controllo del passo; sport a basso impatto dopo idoneità clinica.
• Artrodesi: tempi legati all’osteosintesi e alla consolidazione; recupero funzionale spesso rapido sul dolore, con training per adattare il passo alla perdita di dorsiflessione/plantarflessione articolare.

Domande chiave da discutere in vista dell’intervento

• Qual è la causa dominante della mia artrosi (post-traumatica, infiammatoria, instabilità)?
• Sono un candidato più idoneo a protesi o artrodesi? Con quali rischi e benefici nel mio caso?
• Quali sono i tempi di carico e le restrizioni post-operatorie?
• Che riabilitazione è prevista (in acqua, su superfici, lavoro propriocettivo)?
• Quali sono i segnali d’allarme per cui devo contattare subito il team (febbre, arrossamento, dolore ingravescente, secrezione dalla ferita)?

Fisioterapia e riabilitazione: il filo rosso in ogni fase

Indipendentemente dalla strada scelta, la riabilitazione orienta la qualità del risultato. Nelle fasi conservative lavora su forza, mobilità, propriocezione; nel post-chirurgico guida il recupero funzionale rispettando i vincoli tissutali. Le risorse divulgative di DossierSalute spiegano, con taglio pratico, tappe e tempi del ritorno al movimento e l’importanza di modulare i carichi per evitare recidive:

• Dal trauma al ritorno in movimento – fasi, obiettivi e progressioni pratiche. (Dossier Salute)
• Distorsioni di caviglia: come agire e quando preoccuparsi – primo soccorso, ripresa e prevenzione. (Dossier Salute)

Messaggio del chirurgo: indicazioni strette, aspettative chiare

«La protesi di caviglia deve essere applicata solo nei casi ben selezionati… altrimenti ci troviamo in situazioni in cui non funziona e deve essere tolta; quando la protesi si infetta diventa ancora più difficile e dobbiamo poi procedere con artrodesi».

Parole che pesano e orientano le decisioni. L’obiettivo non è promettere un’articolazione “come nuova”, ma scegliere il miglior compromesso tra dolore, mobilità e affidabilità nel tuo profilo clinico.

Per approfondire

Da leggere su DossierSalute (link reali; Redazione/area ortopedia-fisioterapia):

• Dal trauma al ritorno in movimento: come si costruisce una riabilitazione efficace – obiettivi misurabili, progressioni e monitoraggio. (Dossier Salute)
• Distorsioni alla caviglia: come agire e quando preoccuparsi – gestione acuta, riabilitazione e ritorno all’attività. (Dossier Salute)
• Rottura del tendine d’Achille: soluzioni terapeutiche – differenze tra riparazione, trattamento conservativo e recupero funzionale. (Dossier Salute)

Fonti per approfondimenti

1. AAOS OrthoInfo – Arthritis of the Foot and Ankle
   https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/arthritis-of-the-foot-and-ankle/ (orthoinfo.aaos.org)
2. NICE NG226 – Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management (testo e PDF)
   https://www.nice.org.uk/guidance/ng226
   https://www.nice.org.uk/guidance/ng226/resources/osteoarthritis-in-over-16s-diagnosis-and-management-pdf-66143839026373 (NICE)
3. JAMA 2021 – PRIMA Trial (PRP vs placebo nell’artrosi di caviglia)
   https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2785499 (JAMA Network)
4. EFORT/Open Reviews – Total ankle arthroplasty overview
   https://eor.bioscientifica.com/view/journals/eor/3/6/2058-5241.3.170029.xml (EOR Bioscientifica)
5. Systematic review/Meta-analysis – TAA vs Arthrodesi (selezione)
   https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0958259223000214 (ScienceDirect)

foto:freepik