Il melanoma maligno è una delle neoplasie cutanee più aggressive e, in molte aree del mondo, in aumento di incidenza. La diagnosi precoce e l’accesso a percorsi terapeutici multidisciplinari sono le armi che più influenzano la sopravvivenza e la qualità di vita.
Sull’argomento abbiamo intervistato il Dr. Armando De Angelis, chirurgo plastico e responsabile della struttura semplice di attività ambulatoriale di chirurgia plastica presso l’Ospedale Niguarda di Milano
Quali sono i principali tipi di tumori cutanei e come si arriva a una diagnosi corretta?
“I tumori della pelle sono molto frequenti” risponde il Dr. De Angelis “e si distinguono in benigni e maligni. Tra i benigni troviamo nei, cisti, lipomi e cheratosi, molto comuni dopo i 50 anni. I tumori maligni, invece, possono interessare viso, tronco e arti. La diagnosi è clinica: si osserva la lesione e, se necessario, si decide l’intervento.”
Classificazione clinico-patologica
Nel capitolo dei tumori cutanei, la distinzione tra lesioni benigne (ad es. nevi melanocitari, cisti epidermiche, lipomi, cheratosi seborroiche) e maligne (tra cui carcinomi cutanei e melanoma) è fondamentale per impostare il corretto iter diagnostico-terapeutico. La valutazione clinica si avvale oggi di strumenti ad alto valore predittivo come dermatoscopia e, in centri dedicati, microscopia confocale a riflettanza (RCM), che possono ridurre biopsie inutili e migliorare l’accuratezza diagnostica. Le raccomandazioni per l’approccio pratico sono dettagliate nelle Linee Guida ESMO.
Quando indicare la biopsia
Per una lesione pigmentata sospetta, lo standard resta l’escissione completa con margine di 1–3 mm e successivo esame istologico: solo la valutazione istopatologica definisce spessore di Breslow, ulcerazione, tasso mitotico e altri parametri chiave per lo staging e la prognosi. Nei rari casi in cui l’escissione primaria non sia fattibile (sedi critiche, dimensioni), si opta per incisionale, consapevoli dei limiti diagnostici.
Dr. De Angelis, quando diventa necessario intervenire chirurgicamente?
“L’intervento segue sempre una diagnosi precisa. In caso di sospetto maligno, si procede con l’asportazione in anestesia locale, rimuovendo la lesione e suturando la cute.”
Dall’escissione diagnostica all’exeresi terapeutica
Nel melanoma, la chirurgia si articola in due tempi:
- Escissione diagnostica (già descritta) per confermare la natura della lesione e definire i parametri istologici.
- Allargamento dei margini (“wide local excision”) sulla base dello spessore di Breslow. Le linee guida indicano orientativamente: 0,5-1 cm per in situ, 1 cm per ≤1 mm, 1-2 cm per 1-2 mm, 2 cm per >2 mm, adattando alla sede anatomica e alla morbilità funzionale ed estetica.
Linfonodo sentinella (SLNB)
Per melanomi ≥ 0,8 mm o ulcerati (T1b in su), si offre la biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) per stadiazione e stratificazione del rischio adiuvante . Il suo valore è prognostico; la linfoadenectomia completa non è più standard in caso di SLNB positivo, grazie ai trial che ne hanno ridimensionato il beneficio in assenza di malattia clinicamente evidente.
Quali tecniche chirurgiche si utilizzano più spesso?
“Si tratta di chirurgia standard: asportazione della lesione e chiusura con punti di sutura. Nel melanoma, il percorso può prevedere ulteriori trattamenti.”
Tecniche di exeresi e ricostruzione
Le tecniche “standard” comprendono l’escissione ellittica con corretta orientazione delle linee di tensione e la ricostruzione mediante sutura diretta, suture intradermiche o, se necessario, trasposizione di lembi (advancement, rotation, transposition flaps) e innesti cutanei. Nelle sedi del viso, e in particolare per lentigo maligna/melanoma in situ su aree esteticamente critiche, alcuni centri impiegano tecniche di exeresi controllata per margini (staged excision/Mohs modificata), selezionate caso per caso.
Percorsi oltre la chirurgia: adiuvante e (neo)adiuvante
Per stadi II ad alto rischio e III resecati, le opzioni adiuvanti includono immunoterapia anti-PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) e, per mutazione BRAF V600, terapia target combinata (dabrafenib + trametinib), con benefici sulla sopravvivenza libera da recidiva. Gli approcci neoadiuvanti (terapia sistemica prima della chirurgia) stanno emergendo in centri esperti per alcune categorie di malattia resecabile ad alto rischio .
Dottore, quanto conta l’aspetto estetico in questo tipo di interventi?
“Conta moltissimo. La chirurgia plastica gestisce i tumori cutanei perché, oltre a rimuoverli, garantisce un approccio più attento all’estetica del paziente.”
Oncologia cutanea e outcome estetico-funzionali
Nella chirurgia oncologica cutanea, l’obiettivo è duplice: radicalità oncologica (margini adeguati) e massima qualità del risultato estetico-funzionale. Questo è particolarmente vero in sedi “visibili” (volto, collo, mani) o “funzionali” (palpebre, labbra), dove un’accurata pianificazione reconstructiva riduce cicatrici patologiche e alterazioni funzionali.
Tecniche per minimizzare l’impatto
Accorgimenti come suture intradermiche, dissezione atraumatica, allineamento alle Langer lines, lembi locali ed innesti sottili sono strumenti del chirurgo plastico per conciliare estetica e oncologia. La confocal microscopy pre-operatoria (ove indicata) può guidare un’escissione più conservativa in aree critiche.
Quali segnali possono indicare la presenza di un melanoma maligno?
“Il melanoma si manifesta come lesione pigmentata. È utile la mappatura dei nei, soprattutto in pazienti che ne hanno molti o che notano cambiamenti. I segnali da non sottovalutare sono colore, contorni, dimensione ed evoluzione. La regola dell’ABCDE aiuta a riconoscerli.”
Segnali clinici e “regola ABCDE”
La regola ABCDE (Asimmetria, Bordi, Colore, Diametro, Evoluzione) resta uno strumento semplice e affidabile per l’autocontrollo e il triage clinico. A essa si affiancano l’“Ugly Duckling sign” (il neo “diverso” dagli altri del paziente) e l’acronimo EFG (Elevated, Firm, Growing) utile per i melanomi nodulari che non sempre rispettano i canoni ABCDE.
Mappatura dei nei e follow-up
La mappatura digitale con dermatoscopia sequenziale è indicata in pazienti con numerosi nevi, storia personale/familiare di melanoma o fenotipi a rischio. Il follow-up è personalizzato per stadio e fattori di rischio, con cadenze più ravvicinate nei primi anni post-terapia.
Focus: Che cos’è il melanoma
Il melanoma origina dai melanociti, cellule produttrici di melanina. Può svilupparsi su un neo preesistente o de novo. Dal punto di vista istopatologico, i principali sottotipi sono: superficiale a diffusione (SSM), nodulare (NM), lentigo maligna (LMM), acrale (ALM) e amelanotico. L’eziologia è multifattoriale: radiazioni UV (naturali e artificiali), fototipo chiaro, numero elevato di nevi, familiarità, mutazioni (ad es. BRAF, NRAS, NF1) concorrono al rischio. Globalmente, il melanoma rappresenta una delle principali cause di mortalità per tumori cutanei; le differenze geografiche sono marcate per incidenza e mortalità.
Sul piano molecolare, la caratterizzazione di BRAF V600 ha trasformato la terapia target, mentre l’avvento di immunoterapie (anti-PD-1, anti-CTLA-4, combinazioni) ha migliorato gli esiti nelle forme avanzate e ad alto rischio.
Quando consultare un medico
Segnali di allarme:
- Neo che cambia colore o forma in tempi brevi.
- Bordi irregolari o asimmetria marcata.
- Aumento di dimensione o elevazione.
- Sanguinamento, prurito, dolore o ulcerazione.
La valutazione dermatologica con dermatoscopia e, se indicata, mappatura digitale dei nei è il primo passo di prevenzione e diagnosi. Per pazienti a rischio elevato (storia personale/familiare, numerosi nevi, fototipo I-II, esposizioni UV intense/solarium), il follow-up programmato incrementa la probabilità di diagnosi precoce.
Chirurgia plastica e tumori cutanei
Il ruolo del chirurgo plastico è centrale nel melanoma: margini oncologici corretti e ricostruzione su misura sono le premesse per coniugare sicurezza oncologica, funzione ed estetica. In aree delicate (palpebra, naso, labbra, padiglione auricolare, dita), si ricorre a lembi locali (ad es. bilobato, nasogenieno, rotazionale) e a innesti dallo spessore variabile. Per lesioni in situ del volto (lentigo maligna) alcune équipe programmano exeresi “per stadi” con controllo marginale istologico, riducendo l’exeresi di tessuti sani.
Regola ABCDE del melanoma
- A – Asimmetria: metà diversa dall’altra.
- B – Bordi: frastagliati, mal definiti.
- C – Colore: più tonalità (marrone, nero, blu, rosso, bianco).
- D – Diametro: > 6 mm (ma attenzione: anche più piccoli se in evoluzione).
- E -Evoluzione: cambiamento rapido di una o più caratteristiche.
A queste si affiancano l’Ugly Duckling e l’EFG per melanoma nodulare. L’autocontrollo periodico e la fotoprotezione (SPF 30+ ad ampio spettro, protezione UVA/UVB, capo coperto, evitare le ore centrali, no solarium) riducono gli eventi prevenibili. Per politiche e dati globali, si veda IARC/OMS e i database epidemiologici SEER/ACS.
Dati statistici sul melanoma
In Italia, i rapporti AIOM mostrano una sostanziale stabilità dei nuovi casi complessivi di tumore e un miglioramento della sopravvivenza per molte sedi, incluso il melanoma. Le stime recenti (rapporto “I numeri del cancro in Italia 2024”) indicano migliaia di nuove diagnosi/anno e sopravvivenze a 5 anni sempre più alte grazie a diagnosi precoce e terapie innovative.
A livello globale, i dati IARC/GLOBOCAN riportano centinaia di migliaia di nuove diagnosi e decine di migliaia di decessi/anno, con ampie differenze geografiche per incidenza e mortalità.
Disclaimer: le informazioni hanno finalità divulgativa e non sostituiscono il parere del medico specialista. Per dubbi personali, rivolgersi al proprio dermatologo o al team oncologico di riferimento
Per approfondire
Per un’informazione verificata e di taglio pratico-clinico, continua a leggere su DossierSalute.com: abbiamo selezionato contenuti correlati utili per prevenzione, diagnosi e percorsi di cura.
- Melanoma cutaneo: all’Istituto Nazionale dei Tumori una “biopsia virtuale” – Come le tecnologie non invasive aiutano la diagnosi e guidano la chirurgia.
- Melanoma oculare: quando anche l’occhio diventa vulnerabile – Focus su una sede rara ma critica.
- Sunburn Challenge: i rischi per gli adolescenti – Perché la prevenzione UV è cruciale fin da giovani.
- Chirurgia ricostruttiva: dalla cura delle cicatrici al recupero della funzionalità – Strumenti e obiettivi della ricostruzione dopo asportazioni.
- Chemioterapia e gravidanza: rischi e soluzioni – Contesti speciali in oncologia (con cenni anche al melanoma).
Fonti per gli approfondimenti
- ESMO-Cutaneous melanoma Clinical Practice Guideline (2025) – Annals of Oncology
- NCCN-Melanoma (Guidelines for Patients) – PDF ufficiale
- AIOM-“I numeri del cancro in Italia 2024” – PDF ufficiale
- IARC/OMS-Skin cancer – Pagina istituzionale e GLOBOCAN fact sheet
- ACS/SEER-Statistiche USA sul melanoma – SEER Stat Facts, ACS Key Statistics
foto:freepik
Dott. Armando De Angelis, chirurgo plastico e approfondimenti a cura di Lavinia Giganti, redazione
FAQ
Sì. Può insorgere sia su un neo preesistente sia de novo su cute apparentemente sana. Per questo contano autocontrollo, ABCDE e valutazioni dermatologiche periodiche.
No. Ha senso rimuovere le lesioni sospette, non “togliere tutto”. La selezione avviene con visita specialistica e, quando utile, dermatoscopia/RCM.
No. È indicato come procedura di stadiazione per melanomi ≥0,8 mm o ulcerati. La decisione è personalizzata in base a spessore, sede, comorbidità e discussione multidisciplinare.
No. Esiste una riduzione del rischio: filtri broad spectrum SPF 30+, riapplicazione, indumenti/occhiali/cappello, ombre nelle ore centrali, no solarium.
In una quota crescente di pazienti determinano risposte profonde e durature, ma non sono “garantite” per tutti. La scelta della terapia dipende da stadio, mutazioni, condizioni generali e linee guida.
