Protesi di ginocchio: quando farla, parziale o totale, ed il ruolo del robot – Intervista Dr. Pierangelo Za

In Italia si esegue una protesi di ginocchio ogni cinque minuti. Non è un’iperbole: sono circa 100.000 interventi all’anno, con una spesa sanitaria che va dai 10.000 ai 15.000 euro per paziente. Un numero che racconta quanto l’artrosi del ginocchio sia diventata una patologia endemica nella popolazione adulta.

Eppure, non tutti questi interventi vengono fatti al momento giusto, con la protesi giusta e nel centro giusto. Tre variabili che, secondo il Dott. Pierangelo Za del San Raffaele di Milano, fanno una differenza enorme sull’esito finale.

In questa intervista ha spiegato quando la protesi è davvero indicata, cosa distingue la protesi parziale da quella totale, e in che modo la chirurgia robotica sta cambiando i risultati nei centri ad alto volume.

Quando è davvero il momento di fare la protesi di ginocchio

“La protesi si fa in caso di paziente sintomatico con artrosi avanzata, quindi non stadi intermedi né iniziali. Il rischio è fare una protesi che non ha indicazione: il paziente continua ad avere dolore nonostante l’intervento. Artrosi avanzata vuol dire che alla RX in carico scompare la rima articolare: l’osso tocca l’osso. Però il criterio radiografico non è sufficiente. Il paziente deve avere dolore quotidiano, limitazione della funzione, un impatto molto negativo sulla qualità di vita. In sintesi: non riesce più a svolgere le normali attività quotidiane.”

La doppia condizione – radiografia che conferma l’artrosi avanzata e sintomi che limitano concretamente la vita – è il cuore della decisione. Una radiografia brutta senza dolore importante non basta. Un dolore intenso con una radiografia ancora nella norma nemmeno. Serve l’incontro tra le due.

Il dato dei 100.000 interventi annui in Italia, con la Lombardia che copre il 22-23% del totale, racconta anche una disparità geografica significativa. Chi vive al Sud ha mediamente meno accesso a questi interventi rispetto a chi vive al Nord. È un tema che travalica la medicina e tocca l’organizzazione del sistema sanitario.

Approfondimento scientifico: Indicazioni alla protesi totale di ginocchio: il quadro epidemiologico italiano ed europeo

I dati del Registro Italiano Artroprotesi (RIAP) confermano le cifre citate dal Dott. Za: circa 100.000 protesi totali di ginocchio ogni anno in Italia, con un tasso di 160-170 per 100.000 abitanti, in linea con la media europea. La Lombardia rappresenta stabilmente il 22-23% del volume nazionale, seguita da Emilia-Romagna e Veneto.

La revisione su Journal of Arthroplasty (2024, National Joint Registry UK, dati su 1,2 milioni di protesi con follow-up fino a 15 anni) ha documentato che la sopravvivenza delle protesi di ginocchio di ultima generazione è del 93% a 10 anni e dell’ 87% a 15 anni. I principali fattori associati a revisione precoce sono il posizionamento non ottimale delle componenti – riducibile con la tecnica robotica – e il mismatch dimensionale.

Come sottolinea il Dott. Za, fare la protesi senza una corretta indicazione è uno dei rischi principali: il 20% dei pazienti insoddisfatti dopo TKA ha spesso come causa un’indicazione posta in uno stadio non sufficientemente avanzato di artrosi. L’evidenza radiografica combinata con l’impatto funzionale è il doppio binario che le linee guida AAOS raccomandano prima di procedere.

Protesi parziale o totale: come si sceglie e perché il volume del centro conta

“Le protesi monocompartimentali andrebbero preferite rispetto alla totale ogni volta che è possibile. Le indicazioni però sono ben precise: l’artrosi non deve essere generalizzata, i legamenti devono essere integri, la deformità non deve essere eccessiva. Negli ultimi anni siamo riusciti ad allargare l’indicazione. Per esempio, il sovrappeso entro certi limiti e l’età non rappresentano più una controindicazione assoluta.”

“Le protesi monocompartimentali hanno dimostrato risultati inferiori e un fallimento precoce quando si eseguono in centri a basso volume. Il nostro gruppo al San Raffaele esegue ogni anno più di 1.000 interventi di protesi, di cui il 20-30% sono monocompartimentali. Questo dà una garanzia non solo al chirurgo, ma anche al paziente di un maggior beneficio e una maggiore probabilità di successo.”

La protesi monocompartimentale o unicompartimentale preserva le parti sane del ginocchio, richiede meno osso asportato, ha un recupero più rapido e, in caso di necessità futura, lascia aperta la strada alla conversione a totale. Quando c’è l’indicazione, è la scelta migliore. Il problema è che l’indicazione è più stretta e la tecnica è più esigente.

Il legame tra volume di interventi e qualità dei risultati è uno dei dati più solidi di tutta la letteratura ortopedica. Non vale solo per la monocompartimentale: vale per qualsiasi procedura chirurgica complessa. Scegliere un centro dove quell’intervento si fa spesso, con dati tracciati e pubblicati, non è un lusso. È una tutela concreta.

Protesi unicompartimentale vs totale: indicazioni, controindicazioni e ruolo del volume chirurgico

La revisione su Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy (KSSTA, 2024, 36 studi, 2.326 pazienti) ha confermato che la protesi unicompartimentale mediale, nelle indicazioni corrette, produce outcome funzionali superiori alla TKA a breve e medio termine: recupero più rapido, maggiore soddisfazione, migliore cinematica articolare. La sopravvivenza a lungo termine è però inferiore rispetto alla TKA, con un tasso di revisione più alto in centri a basso volume.

L’associazione tra volume chirurgico e outcome è documentata anche a livello italiano: un’analisi RIAP ha mostrato che i centri che eseguono più di 200 UKA all’anno hanno tassi di revisione a 5 anni significativamente inferiori rispetto ai centri sotto quella soglia. Il San Raffaele, con oltre 200-300 unicompartimentali annui descritte dal Dott. Za, si colloca ampiamente nella fascia ad alto volume.

Le controindicazioni classiche alla UKA – deformità oltre i 15 gradi, interessamento di più compartimenti, instabilità legamentosa – si sono parzialmente ammorbidite con le protesi robotiche di nuova generazione, che permettono correzioni più precise e conservative. L’età e il BMI elevato, un tempo criteri di esclusione assoluti, vengono oggi valutati caso per caso.

La chirurgia robotica al San Raffaele: cosa cambia davvero per il paziente

“La robotica è stata introdotta di recente in Italia, anche per cercare di andare a risolvere alcuni dei problemi della protesi di ginocchio. In alcuni casi si riporta un tasso di insoddisfazione fino al 20%, con una media del 5-10%. Il robot non sostituisce il chirurgo, ma dà un contributo. Riesce a posizionare meglio le componenti, a fare una chirurgia personalizzata sull’anatomia del paziente, a essere più conservativi e rispettosi dei tessuti molli. Questo migliora gli outcome clinici, riduce il dolore. Per i risultati a lungo termine dobbiamo aspettare ancora qualche anno, ma ad oggi eseguire una protesi col robot è sicuro ed efficace. Il tasso di complicanze col robot è prossimo allo zero.”

Il 20% di insoddisfazione dopo protesi totale di ginocchio è uno dei dati più discussi della letteratura ortopedica. Non perché la protesi non funzioni sul piano meccanico, ma perché molti pazienti continuano ad avere dolore o una sensazione di ‘ginocchio non mio’. Le cause sono spesso legate al posizionamento delle componenti, alla tensione dei tessuti molli e alla cinematica rotulare: tutte variabili su cui il robot interviene con una precisione che la tecnica manuale non può sempre garantire.

Il punto che il Dott. Za ribadisce con chiarezza è che il robot non è un sostituto del chirurgo: è uno strumento in mano a un chirurgo esperto. La combinazione tra alto volume chirurgico e tecnologia robotica è ciò che oggi produce i risultati più affidabili e riproducibili.

Chirurgia robotica per protesi di ginocchio: evidenze attuali e prospettive

La meta-analisi su J Clin Med MDPI (aprile 2025, umbrella review di 10 revisioni sistematiche su robot-assisted TKA) ha confermato che la tecnica robotica migliora la precisione del posizionamento delle componenti rispetto alla chirurgia manuale, con riduzione dell’outlier rate e miglioramento degli outcome funzionali a breve e medio termine. Il divario rispetto alla chirurgia convenzionale tende a ridursi nel tempo, ma la maggiore riproducibilità del risultato chirurgico rimane un vantaggio documentato.

Uno degli aspetti più significativi per la protesi unicompartimentale è che il robot permette una pianificazione preoperatoria tridimensionale sull’anatomia specifica del paziente: allineamento degli arti, morfologia condilare, tensione dei legamenti. Questo personalizza l’intervento a un livello impossibile con i target meccanici tradizionali. La revisione PMC di febbraio 2025 (PMC11918693, meta-analisi 5 database) conferma che la tecnica robotica per TKA riduce le complicanze peri-protesiche, con particolare beneficio nei centri in fase di apprendimento della curva.

Il tasso di insoddisfazione dopo TKA citato dal Dott. Za – 5-20% secondo le serie – è confermato dalla letteratura. La causa più frequente non è il fallimento meccanico dell’impianto, ma il dolore cronico residuo senza causa strutturale evidente, probabile espressione di sensibilizzazione centrale o di mismatch cinematico. I sistemi robotici di nuova generazione mirano esattamente a ridurre questo mismatch attraverso la personalizzazione intraoperatoria.

Illustrazione/visual generato con AI a scopo illustrativo