Pavimento pelvico ed emorroidi: sfatare i miti e capire quando andare dalla proctologa – intervista alla dottoressa Paola Cellerino

Il pavimento pelvico è una zona del corpo di cui si parla poco, spesso per pudore, spesso perché i sintomi vengono accettati come normali. Le emorroidi si sopportano in silenzio. Il sangue nelle feci si ignora sperando passi. Una piccola perdita d’aria o di altro è considerata imbarazzante da nominare persino dal medico.

La Dott.ssa Paola Cellerino, medico chirurgo specializzata in proctologia, lavora ogni giorno per abbattere questo tabù. Nel suo studio l’ottanta per cento dei pazienti sono donne: non perché le patologie proctologiche siano solo femminili, ma perché davanti a una donna le pazienti si sentono più a proprio agio a parlare di una zona del corpo che è sempre stata un tabù sociale.

In questa intervista ha spiegato cos’è il pavimento pelvico, quando le emorroidi diventano una patologia vera, perché il dolore non è il sintomo principale da temere, quando preoccuparsi davvero del sangue nelle feci e cosa sono le fistole anali.

Il pavimento pelvico: cos’è e perché richiede un approccio multidisciplinare

“Il pavimento pelvico è un’area che va dal pube fino all’osso sacro e interessa il mondo proctologico, ginecologico e urinario. Sono tre componenti apparentemente distaccate, ma fanno parte di uno stesso distretto. Quando dobbiamo affrontare una patologia di questa sede non dobbiamo isolarle le une dalle altre: un lavoro d’équipe multidisciplinare e integrato è assolutamente fondamentale. Ognuno fa la propria parte, ma è fondamentale conoscere l’integrazione con le altre sedi.”

Il pavimento pelvico è una struttura muscolo-fasciale a forma di imbuto che chiude la pelvi dal basso. I suoi muscoli – principalmente il muscolo elevatore dell’ano e il muscolo ischiococcigeo – sostengono organi pelvici (vescica, utero, retto), controllano la continenza urinaria e fecale e partecipano alla funzione sessuale. È un distretto che nessuna specialità può reclamare come esclusivamente proprio.

La necessità di un approccio multidisciplinare è concreta: una paziente con prolasso del retto può avere contemporaneamente un cistocele (discesa della vescica) e un prolasso uterino. Trattare solo il retto senza valutare gli altri compartimenti espone al rischio di peggiorare i sintomi degli organi adiacenti. La Dott.ssa Cellerino sottolinea questo punto con forza: conoscere i confini della propria competenza e collaborare con gli altri specialisti è parte integrante di una buona proctologia.

Approfondimento scientifico: Pavimento pelvico e patologie multicompartimentali: basi anatomiche ed epidemiologia

La revisione pubblicata su Int Urogynecol J (2024, IUGA/ICS consensus update): il pavimento pelvico è suddiviso in tre compartimenti funzionali. Il compartimento anteriore comprende vescica e uretra (incontinenza urinaria, cistocele). Il compartimento medio comprende utero e vagina (prolasso uterino, enterocele). Il compartimento posteriore comprende retto e canale anale (prolasso rettale, rettocele, incontinenza fecale). Le disfunzioni multicompartimentali coinvolgono più compartimenti simultaneamente nel 30-50% dei casi.

L’epidemiologia globale delle disfunzioni del pavimento pelvico (BJOG, 2024, meta-analisi 58 studi, 1,2 milioni di donne): la prevalenza globale del prolasso degli organi pelvici è del 19,7%, dell’incontinenza urinaria del 28,7%, dell’incontinenza fecale del 7,7%. Il rischio aumenta significativamente con l’età, i parti vaginali, l’obesità e il lavoro fisico pesante. Questi dati confermano che le patologie del pavimento pelvico sono tra le più comuni nella medicina femminile, nonostante siano ampiamente sottostimate e sottodichiarate per il tabù sociale.

Il tabù citato dalla Dott.ssa Cellerino ha un impatto documentato sull’accesso alle cure. La revisione su Neurourol Urodyn (2024): in media le donne con incontinenza fecale attendono oltre 7 anni prima di riferire il sintomo al medico. Le donne con emorroidi sintomatiche attendono in media 2-3 anni prima di una visita specialistica. La vergogna e l’imbarazzo sono i fattori citati più frequentemente nei questionari. Questo ritardo contribuisce alla cronicizzazione e al peggioramento delle patologie.

Le emorroidi: cosa sono davvero, quali sintomi non vanno ignorati e come si curano

“Sfatiamo un mito: il dolore non è il primo sintomo della patologia emorroidaria, è più raro rispetto ad altri sintomi. Il sintomo principale che deve far allarmare è la comparsa di sangue, poi la sensazione di peso, oppure sentire che quando si va in bagno scende qualcosa, che escono e vengono fuori. Le emorroidi le abbiamo tutte: sono vasi presenti nel canale anale a 360 gradi. Solo quando si infiammano diventano patologia. Il peperoncino non fa venire le emorroidi. È una patologia multifattoriale. Una vita sana, una dieta regolata, un’attività sportiva – ma neanche troppa, perché ci sono anche runner con patologia emorroidaria.”

Il cushion vascolare anale è una struttura fisiologica normale: tutti abbiamo tre plessi emorroidari (alle ore 3, 7 e 11 in posizione litotomica) che contribuiscono alla continenza fine e al riconoscimento del contenuto rettale. La patologia emorroidaria si sviluppa quando questi cuscinetti si dilatano, scivolano verso il basso e prolassano fuori dal canale anale. Non è una ‘malattia che si prende’: è una progressione degenerativa dei tessuti di supporto.

Il sangue rosso vivo nelle feci è il sintomo che deve portare alla visita proctologica. È quasi sempre su carta igienica o a gocce nel water, separato dalle feci: è sangue arterioso proveniente dal plesso emorroidario interno che sanguina per il traumatismo del transito fecale. Questo aspetto lo distingue dal sangue misto alle feci o di colore scuro, che può avere origine più alta nel colon e richiede una valutazione più urgente con colonscopia.

Il percorso terapeutico segue una progressione logica: prima le modifiche dietetiche (fibre, idratazione, regolarità dell’evacuazione), poi integratori e farmaci locali, poi procedure ambulatoriali (legatura elastica, scleroterapia, infrarossi), infine la chirurgia per le forme avanzate. Il singolo gradino viene scelto in base al grado e alla sintomatologia predominante.

Approfondimento scientifico: Patologia emorroidaria: diagnosi, trattamento e indicazione alla colonscopia

Le linee guida della Società Americana di Chirurgia del Colon e del Retto (ASCRS, aggiornamento 2024): la classificazione di Goligher in 4 gradi (I: sanguinamento senza prolasso; II: prolasso riducibile spontaneamente; III: prolasso riducibile manualmente; IV: prolasso irriducibile) guida la scelta terapeutica. La legatura elastica è raccomandata come trattamento di prima linea per il grado II-III con tasso di successo dell’80-85% a 12 mesi. La chirurgia (emorroidectomia di Milligan-Morgan o tecnica Transanal Hemorrhoidal Dearterialization/THD) è riservata al grado III-IV con sintomi non controllabili.

Sull’indicazione alla colonscopia: le linee guida ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2024) e quelle italiane AIOM/SICCR raccomandano la colonscopia in presenza di rettorragia (sangue nelle feci) in pazienti con: età superiore a 50 anni, storia familiare di cancro colorettale, sangue misto alle feci (non solo su carta), associazione con alterazioni dell’alvo, perdita di peso non intenzionale, anemia sideropenica. Sotto i 50 anni senza fattori di rischio aggiuntivi, come spiega la Dott.ssa Cellerino, la valutazione proctologica con anoscopio è spesso sufficiente come primo passo.

Il dato sull’attività fisica è clinicamente rilevante: la revisione su Colorectal Dis (2024) documenta che i runner e i ciclisti ad alto volume di allenamento hanno una prevalenza di patologia emorroidaria superiore alla media per effetto del trauma ripetuto, dell’ipertensione endoaddominale durante la corsa e della disidratazione. La moderazione dell’esercizio fisico e l’idratazione adeguata sono parte del counseling nel paziente sportivo con emorroidi sintomatiche.

Le fistole anali e le ragadi: patologie diverse, approcci diversi

“La fistola si forma come un piccolo tunnel che dal canale anale arriva a livello cutaneo nella zona perianale. È una patologia apparentemente molto semplice: è un tunnel, lo risolvo. In realtà se si complica è una delle patologie più difficili da curare, perché non c’è una terapia definitiva per tutti. Ci sono pazienti che con un trattamento chirurgico risolvono la problematica, altri che necessitano più interventi.”

La fistola anale origina quasi sempre da un ascesso perianale: un’infezione di una ghiandola anale che si raccoglie in una raccolta purulenta, si svuota spontaneamente o viene drenata chirurgicamente, ma lascia un tragitto fistoloso tra il canale anale (orifizio interno) e la cute perianale (orifizio esterno). Il sintomo principale è la secrezione purulenta o siero-ematica intermittente dall’orifizio esterno, con dolore variabile.

La complessità citata dalla Dott.ssa Cellerino dipende dal rapporto anatomico tra il tragitto fistoloso e lo sfintere anale. Le fistole semplici (intersphincteric, bassa transphincteric) attraversano poco o nessun tessuto sfinterico e possono essere trattate con fistulotomia (incisione del tragitto) con basso rischio di incontinenza. Le fistole complesse (alta transphincteric, suprasphincteric, extrasphincteric) coinvolgono gran parte dello sfintere: la fistulotomia causerebbe incontinenza, e si ricorre a tecniche conservative (seton, plug, colla di fibrina, lembo di avanzamento, LIFT) con tassi di guarigione variabili.

La ragade anale è una lacerazione lineare del rivestimento del canale anale, spesso localizzata alla linea mediana posteriore. È associata a ipertonia dello sfintere anale interno, che riduce l’apporto vascolare e impedisce la guarigione. Il sintomo caratteristico è il dolore urente intenso durante e dopo la defecazione, che può durare ore. La terapia medica di prima linea prevede creme a base di diltiazem topico o nitroglicerina, che rilassano lo sfintere. Nei casi refrattari si ricorre alla tossina botulinica intra-sfinterica o alla sfinterotomia chirurgica.

Approfondimento scientifico: Fistole anali e ragadi: evidenze terapeutiche aggiornate

La meta-analisi pubblicata su Colorectal Dis (2024, PubMed/Embase, 32 RCT e studi osservazionali): per le fistole anali transphincteric complesse, la procedura LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract) mostra tassi di guarigione del 66-80% con tasso di incontinenza inferiore al 5%. Il lembo di avanzamento mucoso ha tassi di guarigione comparabili ma con recovery più prolungata. La colla di fibrina e il plug biologico hanno tassi di guarigione inferiori (30-50%) ma profilo di sicurezza eccellente e possibilità di ripetere il trattamento. La scelta dipende dall’esperienza del chirurgo e dall’anatomia specifica della fistola.

La revisione su Tech Coloproctol (2024, aggiornamento linee guida ECCO/ESCP): nelle fistole anali associate a malattia di Crohn – una categoria con complessità aggiuntiva citata implicitamente dalla Dott.ssa Cellerino tra i ‘pazienti che necessitano più interventi’ – la terapia biologica (adalimumab, infliximab) in combinazione con il trattamento chirurgico produce tassi di chiusura fistolosa del 55-65%. La valutazione gastroenterologica è parte integrante del percorso multidisciplinare in questi casi.

Sulla ragade anale: la meta-analisi su Br J Surg (2024, 25 RCT): la tossina botulinica intra-sfinterica ha un tasso di guarigione del 75-80% nella ragade anale cronica, superiore al diltiazem topico (65-70%) e paragonabile alla sfinterotomia chirurgica (85-90%), con il vantaggio di essere reversibile. La sfinterotomia laterale interna ha il tasso di guarigione più alto ma un rischio documentato di incontinenza del 5-10%, motivo per cui viene riservata ai casi refrattari.

Illustrazione/visual generato con AI a scopo illustrativo