Calcolosi urinaria: cure e tecniche mini-invasive per trattare i calcoli senza grandi incisioni – intervista al Dr- Massimo Perachino

La colica renale è uno dei dolori più intensi riferiti dai pazienti. Arriva spesso all’improvviso, può irradiarsi dal fianco verso l’inguine, si accompagna a nausea, agitazione, bruciore urinario o sangue nelle urine. Ma il problema non è solo il dolore: i calcoli possono tornare, ostruire le vie urinarie e, se associati a infezione, diventare un’urgenza.

Negli ultimi anni la cura della calcolosi urinaria è cambiata profondamente. In molti casi non servono più grandi tagli chirurgici: l’urologo può entrare per via endoscopica, seguendo le vie naturali, raggiungere il calcolo, frammentarlo con il laser e rimuoverne i frammenti. Nei casi più complessi, si utilizzano accessi percutanei millimetrici o tecniche combinate.

Il Dott. Massimo Perachino, urologo, spiega quando è possibile attendere l’espulsione spontanea, quando invece bisogna intervenire e quali sono le strategie più efficaci per ridurre il rischio di recidive.

Calcolosi urinaria: quando il calcolo può uscire da solo e quando serve intervenire

La calcolosi urinaria è la presenza di formazioni solide, chiamate calcoli, all’interno del rene, dell’uretere, della vescica o delle vie urinarie. Il trattamento non è uguale per tutti: dipende da grandezza del calcolo, posizione, sintomi, infezione, funzionalità renale e rischio di complicanze.

“L’espulsione spontanea dipende soprattutto dalle dimensioni del calcolo. Nel primo episodio ci si basa molto sulla statistica: fino a 4 millimetri normalmente si riesce a espellere, purtroppo anche con dolore. Tra 4 e 8 millimetri c’è ancora una certa possibilità, ma diventa più impegnativo per il paziente e per la sintomatologia. Sopra gli 8 millimetri è difficile che un paziente riesca a espellere il calcolo, soprattutto senza coliche ripetute.”

La dimensione è uno dei criteri più immediati. Un calcolo molto piccolo può scendere lungo l’uretere ed essere eliminato con le urine. Un calcolo più grande può invece bloccarsi, causare dolore ricorrente e rendere necessario un trattamento programmato.

Il Dott. Perachino ricorda che in passato si tendeva ad aspettare anche diverse settimane. Oggi, invece, il paziente viene seguito in modo più attivo: se il calcolo non esce, se il dolore si ripete o se le dimensioni rendono improbabile l’espulsione, si pianifica una procedura.

Approfondimento scientifico

Le linee guida EAU indicano che l’osservazione può essere proposta nei pazienti senza complicanze, ma la rimozione attiva è raccomandata quando il calcolo ha bassa probabilità di espulsione spontanea, quando il dolore persiste nonostante terapia adeguata, quando c’è ostruzione persistente o quando la funzione renale è a rischio. (Uroweb)

Anche NICE sottolinea che la gestione dei calcoli renali e ureterali deve migliorare diagnosi, clearance del calcolo e prevenzione delle recidive. In caso di colica persistente o calcolo improbabile da espellere, il trattamento chirurgico, compresa la litotrissia, può essere indicato entro tempi brevi. (NICE)

Colica renale con febbre: il segnale che cambia tutto

La colica renale è il dolore causato dal passaggio o dall’ostruzione di un calcolo nelle vie urinarie. Non tutte le coliche hanno la stessa gravità clinica. Il dolore è importante, ma il segnale più preoccupante è la febbre.

“La situazione di emergenza classica è la colica con febbre. Può voler dire che c’è una sepsi, che in casi rari, ma purtroppo reali, può essere anche molto grave. Lì si procede in emergenza: si tratta il calcolo oppure si mette uno stent, un tubicino per drenare le vie urinarie infette, e poi si programma a stretto giro il trattamento del calcolo.”

Quando un calcolo blocca l’uretere, l’urina non riesce a defluire correttamente dal rene alla vescica. Se nello stesso momento è presente un’infezione, il rischio aumenta: l’urina infetta resta bloccata a monte dell’ostruzione e può favorire un peggioramento rapido delle condizioni generali.

In questi casi l’obiettivo immediato è drenare. Lo stent ureterale è un piccolo tubicino interno che consente all’urina di superare l’ostacolo. In alternativa, in casi selezionati, può essere necessario un drenaggio percutaneo. Il calcolo viene poi trattato quando il quadro infettivo è sotto controllo.

Approfondimento scientifico

La via urinaria ostruita e infetta è considerata una urgenza urologica. Il principio clinico è semplice: prima si mette in sicurezza il paziente drenando il rene, poi si programma il trattamento definitivo del calcolo. Ritardare il drenaggio, in presenza di infezione, può aumentare il rischio di complicanze severe.

I segnali da non ignorare sono febbre, brividi, peggioramento dello stato generale, dolore non controllabile, vomito persistente, riduzione della quantità di urina o presenza di un solo rene funzionante. In questi casi non è corretto aspettare l’espulsione spontanea a domicilio.

Terapia espulsiva e programmazione: quando si prova ad aiutare il calcolo a uscire

La terapia espulsiva è l’insieme di strategie farmacologiche e cliniche usate per favorire il passaggio del calcolo, quando le condizioni lo permettono. Non è indicata in ogni caso e non sostituisce il monitoraggio urologico.

“Nei casi che sono la maggioranza, fortunatamente, il calcolo non esce oppure ha dimensioni difficili da espellere. Visto che esistono comunque tempi di attesa, il paziente viene messo in nota e intanto si dà la cosiddetta terapia espulsiva, per aiutare a eliminare il calcolo per vie naturali. Nel frattempo si programma un trattamento.”

Questo passaggio è importante: aspettare non significa abbandonare il paziente. Significa valutare il rischio, controllare il dolore, monitorare l’evoluzione e, quando indicato, predisporre già il trattamento.

In pratica, il paziente può essere seguito con farmaci antidolorifici, eventuali farmaci che facilitano il passaggio del calcolo, controlli clinici e imaging. Se il calcolo viene espulso, il trattamento può non servire più. Se invece resta fermo, il paziente arriva alla procedura già programmata.

Approfondimento scientifico

La terapia medica espulsiva viene considerata soprattutto per alcuni calcoli ureterali, in particolare quando le dimensioni e la posizione rendono plausibile il passaggio spontaneo. NICE menziona l’uso di alfa-bloccanti come terapia aggiuntiva in specifici contesti, ad esempio per adulti con calcoli ureterali inferiori a 10 millimetri sottoposti a litotrissia a onde d’urto. (NICE)

La scelta deve sempre essere individuale. Un calcolo piccolo ma associato a febbre, ostruzione importante o dolore non controllabile non è un candidato ideale all’attesa. Al contrario, un calcolo di dimensioni contenute, senza segni di infezione e con dolore gestibile, può essere monitorato.

Ureteroscopia e laser: la tecnica mini-invasiva che passa dalle vie naturali

L’ureteroscopia è una procedura endoscopica che consente all’urologo di raggiungere il calcolo passando dalle vie urinarie naturali: uretra, vescica, uretere e, quando necessario, rene. Non richiede incisioni esterne.

“La scelta normalmente è quella meno invasiva. L’idea è non fare buchi e utilizzare le normali aperture. Si passa dal canale attraverso cui facciamo pipì. Da lì, con strumenti semirigidi o flessibili, chiaramente tutto in anestesia, si raggiunge il calcolo. Non è sempre necessaria l’anestesia generale: in alcuni casi si può fare anche in anestesia spinale con il paziente sedato.”

Una volta raggiunto il calcolo, l’urologo può frammentarlo con il laser. I frammenti possono essere rimossi con piccoli strumenti o lasciati eliminare spontaneamente se ridotti a particelle molto fini.

Gli strumenti semirigidi sono spesso utilizzati per calcoli dell’uretere, mentre quelli flessibili permettono di raggiungere zone più alte e complesse, comprese alcune cavità renali. Il vantaggio è evidente: meno trauma chirurgico, recupero più rapido e possibilità di trattare molti calcoli senza tagli.

“Di solito si riescono a risolvere i casi con l’utilizzo della frammentazione laser e dell’asportazione dei frammenti.”

Approfondimento scientifico

Le linee guida EAU descrivono l’ureteroscopia e la litotrissia a onde d’urto come opzioni principali per molti calcoli ureterali, mentre la scelta dipende da dimensione, sede, composizione presunta, anatomia del paziente e disponibilità di competenze e strumenti. (Uroweb)

L’ureteroscopia flessibile ha ampliato molto le possibilità di trattamento endoscopico dei calcoli renali. Il laser consente di frammentare calcoli di diversa durezza, con strategie che possono mirare alla polverizzazione o alla rimozione dei frammenti. La procedura resta mini-invasiva, ma richiede esperienza specialistica.

Nefrolitotomia percutanea: il piccolo accesso dal fianco per i calcoli più grandi

La nefrolitotomia percutanea, o PCNL, è una tecnica mini-invasiva usata soprattutto per calcoli renali voluminosi o complessi. A differenza dell’ureteroscopia, non passa dalle vie naturali, ma da un piccolo accesso creato sul fianco.

“Per calcoli più grossi o situazioni più complicate può essere necessario fare una piccola apertura. Con la nefrolitotomia percutanea si entra dal fianco, dal lato del calcolo. L’accesso è di pochi millimetri, si dilata il tramite, si introduce lo strumento, si vede il calcolo, si frammenta con ultrasuoni e si eliminano i frammenti.”

Questa tecnica permette di raggiungere direttamente il rene e trattare calcoli che, per volume o posizione, sarebbero difficili da gestire solo dal basso. È più invasiva dell’ureteroscopia, ma molto meno della chirurgia aperta tradizionale.

La PCNL è particolarmente utile quando il carico litiasico è elevato, quando i calcoli occupano più cavità renali o quando serve rimuovere molto materiale in modo efficace.

Approfondimento scientifico

Per i calcoli renali più grandi, la nefrolitotomia percutanea è considerata una tecnica di riferimento in molte linee guida internazionali. Negli ultimi anni sono state sviluppate varianti miniaturizzate, con accessi più piccoli, pensate per ridurre sanguinamento, dolore post-operatorio e tempi di degenza in pazienti selezionati.

La scelta tra ureteroscopia, litotrissia extracorporea e PCNL non dipende solo dal diametro. Contano anche durezza del calcolo, posizione nelle cavità renali, eventuali anomalie anatomiche, infezione, terapia anticoagulante, precedenti interventi e obiettivo realistico di bonifica completa.

Tecniche combinate: quando due accessi lavorano insieme

Le tecniche combinate uniscono l’approccio dal basso, attraverso le vie urinarie, e quello dall’alto, attraverso un accesso percutaneo. Sono utilizzate nei casi più complessi, quando un solo accesso non è sufficiente.

“A volte si fanno anche tecniche combinate, da sotto e da sopra. Lavorano due chirurghi: uno da sopra e uno da sotto, per le situazioni più complicate. Una volta questi casi comportavano un taglio molto grande sull’addome. Oggi non voglio dire che siano scomparsi del tutto, ma dovrebbero essere ormai eccezionali.”

Il concetto è quello di trattare il calcolo da più direzioni, aumentando la possibilità di raggiungere tutte le cavità interessate e riducendo la necessità di chirurgia aperta.

Queste procedure richiedono centri e professionisti con competenze specifiche. Per questo, sottolinea il Dott. Perachino, quando una struttura non dispone delle tecniche necessarie, è corretto indirizzare il paziente a colleghi esperti.

Approfondimento scientifico

L’endourologia moderna ha ridotto drasticamente il ricorso alla chirurgia aperta per calcolosi. Oggi la maggior parte dei calcoli può essere trattata con ureteroscopia, litotrissia extracorporea, PCNL o approcci combinati.

Il punto non è usare sempre la tecnica più sofisticata, ma scegliere quella più adatta al caso. Un calcolo semplice non deve essere sovratrattato; un calcolo complesso non deve essere affrontato con strumenti insufficienti. La competenza del centro è parte integrante dell’indicazione terapeutica.

Recidive: perché dopo aver tolto il calcolo bisogna analizzarlo

La recidiva della calcolosi urinaria è la formazione di nuovi calcoli dopo un primo episodio. È un problema frequente e spesso sottovalutato: molti pazienti si concentrano sul dolore acuto, ma non sulla prevenzione.

“Per prima cosa sarebbe utile sapere di cosa è fatto il calcolo: ossalato di calcio, acido urico, fosfato e così via. In base alla composizione chimica del calcolo si possono utilizzare anche integrazioni con sostanze specifiche, ad esempio citrato di magnesio o di potassio.”

Analizzare il calcolo è fondamentale. La composizione chimica orienta la prevenzione: un calcolo di ossalato di calcio non si gestisce come un calcolo di acido urico, di struvite o di cistina.

Quando possibile, il paziente dovrebbe recuperare il calcolo espulso o i frammenti rimossi durante la procedura. L’analisi permette di capire quale tipo di cristalli si stanno formando e quali fattori correggere.

Approfondimento scientifico

Le linee guida AUA sulla gestione medica dei calcoli raccomandano la valutazione metabolica nei pazienti selezionati, soprattutto in caso di recidive, familiarità, calcoli multipli, calcoli bilaterali o condizioni predisponenti. La prevenzione non può essere uguale per tutti. (American Urological Association)

Tra i principali tipi di calcolo ci sono ossalato di calcio, fosfato di calcio, acido urico, struvite e cistina. Ognuno ha fattori di rischio diversi: concentrazione urinaria, pH delle urine, infezioni, predisposizione genetica, dieta, metabolismo e idratazione.

Bere di più: la regola più semplice contro il ritorno dei calcoli

L’idratazione è la misura preventiva più universale nella calcolosi urinaria. Bere di più significa produrre più urina e rendere meno concentrate le sostanze che possono cristallizzare.

“La cosa principale è l’incremento idrico. È stato dimostrato che bevendo molto, quindi producendo ogni giorno almeno 2 litri di urina, si riducono le recidive. Questo vuol dire bere almeno 2,5 litri d’inverno e 3,5 litri d’estate, quando si suda molto di più.”

Il punto non è bere tanto in modo casuale, ma mantenere urine diluite durante la giornata. In estate, con il caldo o con attività fisica intensa, si perdono più liquidi con il sudore e serve aumentare l’apporto idrico.

Un’indicazione pratica è osservare il colore delle urine: urine molto scure indicano spesso concentrazione elevata. Naturalmente il colore può essere influenzato anche da farmaci, integratori o alimenti, quindi non sostituisce il parere medico.

Approfondimento scientifico

L’American Urological Association raccomanda ai pazienti con calcoli un apporto di liquidi sufficiente a ottenere almeno 2,5 litri di urina al giorno. Questo obiettivo è uno dei pilastri della prevenzione delle recidive. (auajournals.org)

Una revisione del 2023 su idratazione e nefrolitiasi conferma che aumentare l’assunzione di liquidi ha un effetto preventivo sia sul primo episodio sia sulle recidive; nelle forme più severe possono essere richiesti obiettivi di idratazione ancora più elevati, sempre sotto guida medica. (PMC)

Predisposizione familiare e terapie preventive: quando serve un percorso personalizzato

La predisposizione alla calcolosi può dipendere da fattori familiari, genetici, metabolici, alimentari o ambientali. Alcune persone formano un solo calcolo nella vita; altre ne formano ripetutamente.

“Ci sono situazioni predisponenti che vanno riconosciute ed eliminate. Esistono anche malattie genetiche, una predisposizione ereditaria, famiglie predisposte alla formazione dei calcoli. In questi casi, oltre a bere molto, si possono utilizzare diuretici, integratori e varie armi terapeutiche.”

Il paziente con recidive non dovrebbe limitarsi a curare ogni colica come episodio isolato. Serve uno studio più ampio: esami del sangue, esami urine, eventuale raccolta urine delle 24 ore, valutazione della dieta, del peso, dell’apporto di sale e delle patologie associate.

La terapia può includere citrati, diuretici tiazidici, alcalinizzazione delle urine o altri interventi mirati. Ma deve essere l’urologo, eventualmente insieme ad altri specialisti, a decidere in base al tipo di calcolo e al profilo metabolico.

Approfondimento scientifico

NICE raccomanda, nei pazienti selezionati, interventi preventivi specifici in base al tipo di calcolo e ai fattori metabolici, compreso l’uso di tiazidici in adulti con recidiva di calcoli prevalentemente di ossalato di calcio e ipercalciuria, dopo restrizione del sodio alimentare. (NICE)

Il messaggio finale è chiaro: togliere il calcolo risolve il problema acuto, ma non sempre corregge la causa. La prevenzione efficace nasce dall’unione di analisi del calcolo, idratazione, dieta mirata e terapia personalizzata quando necessaria.

Illustrazione/visual generato con AI a scopo illustrativo