Ascesso e fistola perianale: sintomi, drenaggio e cure – Intervista al Dr. Mauro Montuori

Ascesso e fistola perianale sono condizioni frequenti ma spesso taciute per imbarazzo. Il primo è un’infezione acuta, con dolore e tumefazione; la seconda è un tragitto che può rimanere dopo il drenaggio e collegare il canale anale alla cute. Riconoscere presto i sintomi permette di curare l’infezione e di pianificare il trattamento proteggendo gli sfinteri.

Ne abbiamo parlato con il dottor Mauro Montuori, chirurgo generale e proctologo. Il punto centrale dell’intervista è semplice: incidere e drenare un ascesso è un trattamento d’urgenza, ma non sempre conclude il percorso. Dopo la fase acuta occorre capire se esiste una fistola, quale rapporto abbia con la muscolatura e quale tecnica offra il miglior equilibrio tra guarigione e continenza.

Risposta rapida

Dolore pulsante, gonfiore vicino all’ano, arrossamento, febbre o difficoltà a sedersi e defecare richiedono una valutazione tempestiva. Il drenaggio dell’ascesso libera il pus e controlla l’infezione, ma può restare un tramite fistoloso che va studiato con visita, ecografia endoanale o risonanza magnetica nei casi indicati. Il trattamento definitivo dipende dal rapporto della fistola con gli sfinteri: laser, tecniche mini-invasive, setone o chirurgia tradizionale non sono intercambiabili e vanno scelti sul singolo caso.

In breve

• L’ascesso è la fase acuta dell’infezione; la fistola è un canale che può formarsi quando l’ascesso drena verso la cute.
• Una tumefazione molto dolorosa, febbre, brividi, arrossamento esteso o peggioramento rapido non vanno aspettati a casa.
• Incisione e drenaggio sono spesso urgenti, ma non significano automaticamente guarigione definitiva.
• Ecografia endoanale e risonanza magnetica aiutano a ricostruire il tragitto e il rapporto con sfintere interno ed esterno quando la fistola è complessa o recidiva.
• Laser e altre tecniche sphincter-sparing possono essere utili in pazienti selezionati; il setone resta indicato quando serve drenare o gestire una fistola che attraversa molta muscolatura.
• La prevenzione delle recidive richiede follow-up, cura della ferita e ricerca di condizioni associate come morbo di Crohn, diabete o immunodepressione.

Ascesso e fistola perianale sono due fasi della stessa malattia?

«L’ascesso e la fistola sono quasi sempre momenti diversi della stessa patologia. L’ascesso è la fase acuta: una ghiandola perianale si chiude, si infiamma e forma una tumefazione dolente. Successivamente l’ascesso può trovare una via d’uscita attraverso un piccolo canalino, un tunnel che arriva vicino all’ano e prende il nome di fistola.» — dott. Mauro Montuori

La descrizione del dottor Montuori aiuta a distinguere due momenti clinici. L’ascesso anorettale è una raccolta di pus in uno spazio vicino al canale anale o al retto. La fistola anale è invece un tramite infiammatorio, spesso rivestito da tessuto epiteliale, che mette in comunicazione la cute perianale con il canale anale.

Il collegamento tra le due condizioni è frequente, ma non significa che ogni ascesso evolva in fistola. Le linee guida dell’American Society of Colon and Rectal Surgeons indicano che una parte dei pazienti presenta già una fistola insieme all’ascesso e che un’altra quota può diagnosticarla nei mesi o negli anni successivi al drenaggio. Il rischio dipende da sede, infezione residua, anatomia del tramite, recidive e condizioni generali.

La fistola non è quindi “un ascesso più piccolo”. È una struttura persistente che può drenare a intermittenza, chiudersi e riaprirsi, causando secrezioni, irritazione e nuovi episodi infettivi. Per curarla bisogna capire dove inizia, dove termina e quanta muscolatura attraversa.

Come nasce un ascesso e perché può formare un tunnel?

Nella causa più comune, una piccola ghiandola del canale anale si ostruisce. I batteri presenti nell’area possono moltiplicarsi, generare infiammazione e creare una raccolta. La pressione aumenta e il dolore diventa pulsante; quando il pus trova una via di drenaggio spontanea o chirurgica, la tumefazione può ridursi, ma il percorso tra l’origine interna e la cute può restare aperto.

Il tragitto può essere superficiale oppure attraversare lo sfintere interno, quello esterno o lo spazio tra i due. Esistono anche fistole alte, ramificate, a ferro di cavallo o associate a malattie infiammatorie intestinali. La classificazione anatomica non è un dettaglio accademico: una fistola che coinvolge una piccola quota di sfintere può essere trattata in modo diverso da una che attraversa una parte importante della muscolatura.

Non bisogna attribuire automaticamente ogni secrezione perianale a un ascesso criptoglandolare. In caso di recidiva il medico può considerare morbo di Crohn, idrosadenite suppurativa, infezioni specifiche, radioterapia, neoplasie o altre patologie del perineo. Una storia clinica completa evita di ripetere drenaggi senza cercare la causa.

Quali sintomi richiedono una visita urgente?

«Il dolore dell’ascesso è abbastanza importante. Quando si inizia a sentire una tumefazione perianale bisogna rivolgersi il prima possibile a uno specialista in proctologia; se non è possibile trovarlo rapidamente, si deve andare al pronto soccorso.» — dott. Mauro Montuori

Il segnale più tipico è un dolore intenso e pulsante, spesso continuo e non legato soltanto alla defecazione. La zona può apparire gonfia, arrossata e molto sensibile al tatto; sedersi, camminare o dormire può diventare difficile. Febbre, brividi, debolezza, sudorazione, aumento della frequenza cardiaca o malessere generale indicano che l’infezione può avere una ripercussione sistemica.

Un ascesso profondo può non mostrare subito una tumefazione evidente. Il dolore può essere avvertito nel perineo, nei glutei, nella parte bassa della schiena o durante la minzione. La fuoriuscita spontanea di pus può dare sollievo, ma non prova che l’infezione sia stata eliminata. Anche un piccolo foro che continua a macchiare la biancheria, si chiude e si riapre merita una valutazione.

Febbre alta, confusione, peggioramento rapido, dolore sproporzionato, pelle violacea o nera, difficoltà a urinare e condizioni di immunodepressione richiedono un accesso urgente. In rari casi un’infezione del perineo può evolvere in una fascite necrotizzante, una situazione tempo-dipendente che non deve essere confusa con una semplice irritazione.

Non bisogna spremere la tumefazione, incidere la pelle a casa o assumere antibiotici avanzati da una precedente terapia. Il calore locale può aumentare il disagio e non sostituisce una valutazione. Il professionista decide se servono analgesia, esami, antibiotici in casi selezionati e soprattutto drenaggio.

Perché il drenaggio dell’ascesso non è sempre la cura definitiva?

«Il primo trattamento è un trattamento d’urgenza e non risolve necessariamente il problema. In pronto soccorso si incide l’ascesso e si drena il pus. Poi bisogna studiare, con ecografia transanale o risonanza magnetica, come l’ascesso ha trovato la via di collegamento e come si è formato il tragitto fistoloso: dopo l’incisione può esserci un secondo trattamento.» — dott. Mauro Montuori

L’obiettivo dell’incisione è aprire la raccolta, far uscire il pus e ridurre rapidamente pressione e carica infettiva. È una procedura essenziale, ma nella fase acuta il chirurgo può non riuscire a definire tutto il tragitto e non sempre è prudente intervenire sullo sfintere. Per questo drenare non equivale a “aver tolto la fistola”.

La ferita può guarire lasciando una secrezione persistente o una piccola apertura cutanea. In altri casi l’ascesso si richiude solo in parte e torna a formarsi. Il paziente dovrebbe sapere quale controllo è previsto, quali sintomi osservare e quando eseguire l’imaging. Se non riceve indicazioni, è importante chiedere un appuntamento proctologico dopo la fase urgente.

Gli antibiotici hanno un ruolo selettivo. Nelle linee guida WSES-AAST il drenaggio chirurgico resta il trattamento centrale dell’ascesso; gli antibiotici vengono considerati soprattutto in presenza di cellulite, sepsi, immunodepressione, diabete non controllato o altre condizioni di rischio. Un antibiotico da solo non svuota una raccolta chiusa e non elimina il tramite fistoloso.

Quali esami servono per vedere il tragitto della fistola?

La visita proctologica e l’esame obiettivo sono il punto di partenza. Il medico valuta l’orifizio esterno, la secrezione, eventuali cicatrici, dolore e continenza. L’esplorazione digitale o l’anoscopia possono aiutare a cercare l’orifizio interno, ma un’infiammazione acuta, il dolore e la complessità anatomica possono rendere incompleta la valutazione.

L’ecografia endoanale tridimensionale utilizza una sonda per ricostruire i rapporti tra fistola e sfinteri. È utile soprattutto quando l’operatore ha esperienza specifica e può essere integrata con la visita. La risonanza magnetica della pelvi offre una visione più ampia, individua diramazioni, ascessi profondi e tragitti alti e può essere preziosa nelle recidive, nelle fistole complesse o quando si sospetta una malattia di Crohn.

Non tutti devono fare entrambi gli esami. Una fistola semplice, già evidente e bassa può essere trattata sulla base della valutazione clinica; imaging più avanzato è indicato quando l’informazione cambia la scelta chirurgica. L’obiettivo è evitare sia un esame inutile sia una procedura eseguita senza conoscere una diramazione o un rapporto critico con lo sfintere.

Uno studio del 2024 sulla valutazione strutturata con risonanza ed ecografia endoanale sottolinea proprio la necessità di descrivere in modo sistematico orifizio interno, esterno, tragitto, ascessi e coinvolgimento sfinteriale. La mappa radiologica non sostituisce il chirurgo, ma può rendere più sicura la pianificazione.

Come si sceglie il trattamento della fistola?

«Prima di tutto bisogna capire che tipo di fistola abbiamo e quale rapporto il tunnel abbia con sfintere interno ed esterno. Oggi, se interveniamo precocemente, esistono molti trattamenti mini-invasivi che possono risolvere il problema senza procedure più invasive.» — dott. Mauro Montuori

La decisione dipende da altezza, ramificazioni, orifizio interno, precedente chirurgia, continenza iniziale e quantità di muscolo attraversata. Una fistola bassa e semplice può essere trattata con fistulotomia, cioè apertura controllata del tramite, se il sacrificio muscolare previsto è minimo. In una fistola transsfinterica alta o complessa è spesso preferibile una tecnica che risparmi lo sfintere, come LIFT, lembo di avanzamento o setone.

Il chirurgo deve spiegare il compromesso tra probabilità di guarigione, rischio di recidiva, tempi di guarigione e tutela della continenza. Una procedura più aggressiva non è automaticamente più efficace: se divide troppa muscolatura può provocare disturbi continenti che pesano sulla qualità della vita. Al contrario, una tecnica conservativa può richiedere più sedute o un controllo più lungo.

La continenza di partenza è un dato fondamentale. Il paziente dovrebbe riferire eventuali perdite di gas o feci, precedenti lesioni ostetriche, interventi anali, diarrea cronica e difficoltà a trattenere lo stimolo. La stessa fistola può richiedere una strategia diversa in due persone con anatomia e funzione differenti.

Laser e trattamenti mini-invasivi sono sempre migliori?

«Laser e medicina rigenerativa sono possibilità importanti, ma funzionano soprattutto nelle fasi iniziali. Più ci si allontana dalla fase precoce, minore può essere il tasso di successo. Per questo è importante rivolgersi subito allo specialista.» — dott. Mauro Montuori

La chiusura laser del tramite, spesso indicata come FiLaC, introduce una fibra nel canale fistoloso e mira a trattarlo dall’interno, limitando l’incisione sullo sfintere. L’idea è preservare la continenza e ridurre il trauma, ma il laser non è adatto a ogni tragitto e non garantisce una guarigione definitiva.

Una revisione sistematica e meta-analisi del 2020 ha riportato risultati promettenti e un basso tasso di complicanze nei primi studi, ma ha anche sottolineato la necessità di studi randomizzati meglio progettati. Le percentuali pubblicate non sono una promessa per il singolo paziente: cambiano in base a tipo di fistola, esperienza del centro, follow-up e criteri con cui si definisce la guarigione.

Lo stesso vale per altre tecniche sphincter-sparing, come LIFT, colla di fibrina o plug. Alcune possono essere utili in casi selezionati, altre hanno risultati meno prevedibili o richiedono ulteriori procedure. Il paziente dovrebbe chiedere quale sia la probabilità di successo del centro per una fistola simile alla propria, cosa accada in caso di recidiva e quale sia l’alternativa tradizionale.

Quando il setone resta necessario?

Il setone è un filo o drenaggio posizionato nel tragitto fistoloso. Può essere drenante, con la funzione di mantenere aperta la via di uscita e controllare l’infezione, oppure parte di una strategia chirurgica più lunga. Non è semplicemente una tecnica “vecchia”: può essere la scelta più prudente quando la fistola attraversa una quota importante dello sfintere o quando esiste ancora una cavità da drenare.

In una fistola complessa il setone può precedere una procedura definitiva, consentendo ai tessuti di sfiammarsi e al chirurgo di studiare meglio il percorso. In altre situazioni viene mantenuto più a lungo per controllare la malattia, soprattutto quando sono presenti morbo di Crohn, recidive o rischio elevato di incontinenza.

Il paziente deve sapere come gestire il setone, quali secrezioni siano attese, quando fare la medicazione e quali sintomi richiedano un controllo. Febbre, dolore in aumento, gonfiore, mancato drenaggio o perdita improvvisa del setone devono essere comunicati. Non bisogna tagliarlo o rimuoverlo autonomamente.

Che ruolo ha la medicina rigenerativa?

Gli approcci rigenerativi utilizzano materiali o cellule autologhe per favorire la riparazione dei tessuti e ridurre il danno muscolare. Sono interessanti soprattutto quando la fistola è complessa o recidiva, ma non possono essere presentati come una cura universale. Le prove sono eterogenee e la selezione del paziente, la tecnica e il follow-up incidono molto sull’esito.

Prima di accettare una procedura rigenerativa è utile chiedere se si tratta di trattamento consolidato, opzione selezionata o percorso ancora in valutazione. Il consenso deve includere alternative, possibili recidive, costi, numero di sedute e gestione di una guarigione incompleta. Il termine “rigenerativo” non significa automaticamente privo di rischi né garantisce che lo sfintere non venga coinvolto.

Cosa succede dopo l’intervento e come si controlla la guarigione?

La ferita può richiedere settimane per stabilizzarsi. Il team spiega come lavare la zona, cambiare le medicazioni, controllare dolore e secrezioni e mantenere feci morbide senza ricorrere a lassativi non prescritti. Una dieta con fibre e un’idratazione adeguata possono aiutare la regolarità, ma vanno adattate se compaiono diarrea, dolore o patologie intestinali.

Il follow-up è indispensabile perché una fistola può sembrare chiusa esternamente mentre persiste un tratto interno. Il controllo clinico valuta dolore, secrezione, apertura cutanea, continenza e cicatrizzazione; ecografia o risonanza vengono richieste quando la situazione non è chiara o il problema recidiva. Una nuova tumefazione o una secrezione purulenta non va interpretata come normale decorso senza consultare il chirurgo.

La continenza deve essere monitorata con rispetto e senza imbarazzo. Urgenza, perdita di gas o feci, difficoltà a trattenere lo stimolo e cambiamenti rispetto alla situazione precedente meritano una segnalazione. Intervenire presto su un disturbo funzionale può permettere riabilitazione del pavimento pelvico e ulteriori accertamenti prima che il problema si stabilizzi.

Quando bisogna cercare una malattia associata?

Una fistola singola può essere criptoglandolare, ma recidive, più orifizi, diarrea persistente, dolore addominale, calo di peso, lesioni cutanee o fistole multiple devono far considerare una malattia infiammatoria intestinale. Il morbo di Crohn può presentarsi con manifestazioni perianali anche prima dei sintomi intestinali e richiede un percorso coordinato tra proctologo e gastroenterologo.

Anche diabete non controllato, immunosoppressione, fumo, precedenti radioterapie e alcune infezioni aumentano la complessità del quadro o rallentano la guarigione. Il medico può richiedere glicemia, emoglobina glicata, esami ematici, colture o valutazioni specialistiche secondo la storia clinica. Non sono controlli da eseguire tutti in modo automatico: servono a rispondere a un dubbio preciso.

La tempestività protegge qualità di vita e continenza

Ascesso e fistola perianale non devono essere affrontati con vergogna o rassegnazione. Un dolore intenso o una tumefazione richiedono una visita rapida; il drenaggio risolve l’urgenza, ma apre spesso una seconda fase diagnostica. La scelta tra laser, setone, tecnica rigenerativa e chirurgia dipende dall’anatomia e dalla funzione, non dalla moda della procedura.

In sintesi

La priorità è controllare l’infezione senza danneggiare gli sfinteri. Il paziente dovrebbe sapere che l’incisione dell’ascesso può non essere il trattamento definitivo, presentarsi ai controlli, completare l’imaging quando indicato e segnalare subito febbre, nuova tumefazione, secrezione persistente o cambiamenti della continenza. Una diagnosi precoce amplia le possibilità di trattamento e rende più realistico proteggere qualità di vita e funzione.

Intervista al Dr. Mauro Montuori, proctologo – approfondimenti a cura di Lavinia Giganti, giornalista

Illustrazione/visual generata con AI a scopo illustrativo.

Le informazioni contenute in questo articolo sono tratte da fonti autorevoli e hanno finalità divulgativa: non sostituiscono in alcun caso il parere del medico.

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