Amenorrea: quando l’assenza del ciclo va indagata -Intervista al Dr. David Bosoni

Il ciclo mestruale assente per più di tre mesi non è mai un dato da ignorare. Tuttavia, molte donne aspettano mesi – a volte anni – prima di rivolgersi a uno specialista.

In particolare, esiste un tipo di amenorrea – quella ipotalamica – in cui il trattamento sbagliato può peggiorare la situazione invece di risolverla. Di conseguenza, la diagnosi personalizzata è il punto di partenza imprescindibile.

Ne abbiamo parlato con il Dott. David Bosoni, ginecologo specializzato in ginecologia endocrinologica, che ci ha guidato dalla definizione clinica fino alla scelta terapeutica più corretta.

Cos’è l’amenorrea e quando bisogna iniziare a preoccuparsi?

“L’amenorrea è l’assenza del ciclo mestruale. Il ciclo inizia di solito nei primi anni post-infanzia, in generale tra gli 11 e i 13 anni. Esiste principalmente l’amenorrea primaria – in cui non compare il primo ciclo mestruale – oppure l’amenorrea secondaria, se durante la vita ci sono periodi definiti come più di 3 mesi di assenza del ciclo.”

In altre parole, non ogni ritardo è un’emergenza. Tuttavia, oltre i tre mesi di assenza continuativa, è fondamentale rivolgersi ad uno specialista.

Di conseguenza, il confine tra variazione fisiologica e patologia è preciso e misurabile. Pertanto, non è necessario aspettare sintomi gravi: tre mesi di assenza sono già il segnale sufficiente per chiedere una visita ginecologica.

Approfondimento scientifico: Prevalenza e classificazione dell’amenorrea: i dati più aggiornati

L’amenorrea ipotalamica funzionale (FHA) è responsabile di circa un terzo di tutti i casi di amenorrea secondaria nelle donne in età riproduttiva. Secondo la revisione pubblicata su Mayo Clinic Proceedings (2023, PMC 2024), si stima che colpisca 1,62 milioni di donne negli Stati Uniti e 17,4 milioni di donne a livello mondiale.

Inoltre, la revisione su Endocrine (giugno 2024, PMID: 38062345, Università di Modena, Poznan e UCD Dublin) classifica la FHA come uno dei disturbi più comuni tra le cause di amenorrea sia primaria che secondaria. Tuttavia, rimane spesso sottodiagnosticata per la sua presentazione clinica variabile.

Di conseguenza, la distinzione tra amenorrea primaria e secondaria – come spiegato dal Dott. Bosoni – è il primo passo diagnostico fondamentale per orientare correttamente le indagini successive.

Come si arriva alla diagnosi? Quali segnali indaga lo specialista?

“Importantissimo sapere com’erano le caratteristiche del ciclo mestruale prima del periodo di amenorrea. Fondamentale anche tutta la parte relativa all’aspetto della vita quotidiana, l’aspetto ponderale, le terapie eventuali – ci sono tante terapie che possono interferire con la regolarità del ciclo. E poi alcuni sintomi che accompagnano certi tipi di amenorrea: quelli che noi chiamiamo segni periferici di iperandrogenismo, cioè l’acne, la caduta dei capelli, i peli in eccesso. E in generale tutti gli aumenti o decrementi ponderali più o meno significativi.”

La diagnosi di amenorrea non si basa su un singolo esame. Invece, richiede un’anamnesi approfondita che includa storia mestruale, stile di vita, alimentazione, attività fisica e terapie in corso.

Inoltre, i segni di iperandrogenismo – come l’acne e la caduta dei capelli – sono spesso sottovalutati dalla paziente. Di conseguenza, segnalarli al ginecologo è fondamentale per orientare la diagnosi verso cause specifiche come la sindrome dell’ovaio policistico.

Diagnosi differenziale dell’amenorrea: iperandrogenismo e asse ipotalamo-ipofisi-ovaie

La revisione su Endocrine (2024, PMID: 38062345) descrive in dettaglio il meccanismo fisiopatologico dell’amenorrea ipotalamica funzionale. In particolare, un bilancio energetico negativo – da deficit calorico, eccessivo esercizio fisico o stress psicosociale – sopprime la secrezione pulsatile di GnRH ipotalamico, bloccando l’intero asse riproduttivo.

Tuttavia, l’amenorrea con segni di iperandrogenismo – acne, irsutismo, alopecia – orienta verso una diagnosi diversa, in particolare la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS). Di conseguenza, la distinzione clinica tra le due condizioni è cruciale perché richiedono trattamenti radicalmente diversi.

Pertanto, come sottolinea il Dott. Bosoni, solo una visita specialistica con esami ormonali mirati permette di distinguere correttamente le diverse forme di amenorrea e scegliere il trattamento più adeguato.

Perché la pillola non è sempre la risposta giusta? Il caso dell’amenorrea ipotalamica

“Molto spesso si pensa che la maggior parte delle amenorree si risolvano con la classica pillola. In realtà molto spesso la pillola non è la terapia giusta, anzi è proprio quella sbagliata. Esiste un particolare tipo di amenorrea che si chiama amenorrea ipotalamica, in cui la pillola blocca l’asse della mestruazione – l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaie. Nella amenorrea ipotalamica questo asse è già bloccato. Quindi io faccio venire una finta mestruazione con la pillola, ma in realtà sto solo sostenendo un disturbo invece di curarlo.”

La pillola, quindi, non ripristina il ciclo: lo simula. Tuttavia, questa distinzione è fondamentale perché nel frattempo il problema sottostante – lo stress, il deficit nutrizionale, l’eccessivo esercizio fisico – continua a peggiorare.

Poichè la terapia personalizzata è l’unico approccio corretto, ogni tipo di amenorrea richiede un piano di cura specifico costruito sulle sue cause reali.

Amenorrea ipotalamica: perché la pillola non cura e cosa funziona davvero

Le linee guida cliniche della Endocrine Society confermano esplicitamente che la terapia contraccettiva orale non è raccomandata nell’amenorrea ipotalamica funzionale. Questa indicazione è basata su una revisione sistematica che ha dimostrato la mancanza di benefici significativi degli estrogeni orali sulla salute ossea nelle pazienti con FHA, anche a causa dell’effetto soppressivo degli estrogeni orali sull’IGF-1, mediatore cruciale della mineralizzazione ossea.

Invece, la revisione sistematica pubblicata su Nutrition Research (Università di Pavia, agosto 2025, PMID: 40682949, PRISMA) ha documentato che l’intervento nutrizionale – in particolare la correzione del deficit energetico – è l’approccio primario per il ripristino del ciclo nell’amenorrea ipotalamica funzionale. Tuttavia, le evidenze sul quantitativo energetico ottimale e sui tempi di recupero rimangono ancora limitate.

Di conseguenza, il trattamento dell’amenorrea ipotalamica richiede un approccio multidisciplinare che includa ginecologo, nutrizionista e, dove necessario, supporto psicologico. Pertanto, la sola prescrizione farmacologica senza affrontare le cause sottostanti non è mai sufficiente.

Illustrazione/visual generato con AI a scopo illustrativo