Valvola mitrale: riparare o sostituire?

l'esperto risponde

Dott. Glauber, è meglio riparare o sostituire la valvola in presenza di una patologia mitralica?

 Le due strategie sono alternative. Esistono criteri codificati che, nella maggior parte dei casi, guidano nella scelta. In genere è accettato il principio della preferenza degli interventi riparativi in tutti i casi in cui è prevedibile una ricostituzione della corretta funzione valvolare. Da quasi mezzo secolo, la riparazione della valvola mitrale è diventata la tecnica chirurgica di elezione nella patologia dell’insufficienza mitralica. L’insufficienza mitralica degenerativa è una valvulopatia ad alta incidenza e prevalenza; nella maggior parte dei casi (oltre 9 su 10) è possibile procedere a una ricostruzione chirurgica completa della morfologia e della funzione della valvola, in grado di garantire un successo clinico duraturo nel tempo. Un’amplissima letteratura scientifica, che riporta i risultati immediati e a distanza, sia in termini di sopravvivenza sia in termini di qualità di vita, dimostra la superiorità degli interventi riparativi rispetto alla sostituzione con protesi in questa patologia. Differentemente, nell’insufficienza mitralica funzionale (componente valvolare delle miocardiopatie ischemiche e non-ischemiche), i dati disponibili sono ancora discordanti su quella che sia la scelta migliore tra l’adozione di tecniche riparative rispetto alla sostituzione valvolare.

In caso di sostituzione, esistono diversi tipi di protesi e che aspettativa di vita garantiscono?

Le due tipologie fondamentali sono rappresentate dalle protesi meccaniche e da quelle biologiche. L’impianto di un sostituto protesico ha implicazioni che riguardano la presenza di un corpo estraneo a contatto con le strutture del cuore e con il circolo sanguigno. Sono noti i vantaggi e gli svantaggi dei due tipi di protesi. Le protesi meccaniche, dalla struttura metallica, hanno una durata pressoché illimitata, ma, in relazione all’alto rischio tromboembolico, necessitano di terapia anticoagulante cronica per tutta la vita. Le protesi biologiche, generalmente costruite con tessuto animale,  possiedono una trombogenicità inferiore, ma possono andare incontro a processi degenerativi. Sulla scelta della protesi esistono linee guida derivate da studi su popolazioni numerose e con risultati a distanza di oltre venti anni dal momento della sostituzione valvolare. I parametri da tenere in considerazione al momento dell’indicazione chirurgica sono molteplici: l’età, la presenza di patologie associate, l’anatomia del cuore. Per una garanzia di buon risultato chirurgico, la tempistica dell’intervento riveste grande importanza: ad esempio, una severa disfunzione del ventricolo sinistro, conseguente alla lunga durata della patologia mitralica, determina un aumento del rischio operatorio e produce inevitabili sfavorevoli ricadute sul recupero della capacità funzionale e della qualità di vita a distanza.

Parlavamo di terapia anticoagulante in caso di sostituzione: va fatta anche in caso di riparazione?

Esistono differenti protocolli di trattamento a riguardo. I più diffusi prevedono l’associazione di terapia antiaggregante e anticoagulante da tre a sei mesi dopo l’intervento, lasciando la sola terapia antiaggregante per il resto della vita. La terapia anticoagulante cronica è effettuata solo in presenza di condizioni cliniche concomitanti che ne indichino l’impiego (fibrillazione atriale, severa disfunzione ventricolare, protesi valvolari meccaniche in sede diversa dalla mitrale, patologie della coagulazione) .

Oggi sono molto in auge gli interventi mini-invasivi: la possibilità di successo è la stessa rispetto ai tradizionali interventi?

Assolutamente sì. Sgombriamo il campo dalla falsa convinzione presente in alcune persone (e anche in alcuni colleghi) secondo cui “mini-ivasivo” è sinonimo di “meno efficace”. Non vi è differenza di percentuale di riparazione mitralica con approcci mini-invasivi rispetto all’approccio classico con la sternotomia mediana longitudinale. Il successo dipende soltanto dalla riparabilità, che a sua volta è legata alle caratteristiche morfo-funzionali della mitrale e all’esperienza dell’operatore.

E’ vero però che con un intervento mininvasivo il recupero è più rapido?

Questo senz’altro sì. Nelle casistiche riportate in letteratura i vantaggi degli approcci mini-invasivi (mini-sternotomie, mini-toracotomie) comprendono la riduzione di complicanze emorragiche e infettive, della necessità di trasfusione, dei tempi di ventilazione meccanica, dei tempi di degenza postoperatoria (terapia intensiva e corsia) e dei tempi di riparazione della ferita. Tutti questi aspetti configurano complessivamente un recupero più rapido, consentendo al paziente una precoce ripresa delle normali attività. Infine, ma non meno importante, è anche la riduzione del dolore nel post-operatorio e nella fase di riabilitazione.

 

Dott. Mattia Glauber

Dott. Mattia Glauber