Trattamento chirurgico dell’entropion senile

L’entropion della palpebra inferiore è una delle patologie palpebrali più comuni, con una eziopatogenesi complessa e diversa a seconda delle varie forme.

Con il termine entropion si intende una malposizione della palpebra in cui il bordo palpebrale si trova ruotato verso l’interno, provocando così uno sfregamento sulla cornea da parte delle ciglia, con conseguenti disepitelizzazioni, abrasioni e nei casi più gravi vere e proprie ulcere corneali.

La diagnosi corretta

E’ importante porre una diagnosi corretta, soprattutto ai fini dell’approccio chirurgico, distinguendo l’entropion, pur nelle sue varie forme eziopatogenetiche, dalla trichiasi, in cui si ha un’anomala crescita verso l’interno di una o più ciglia in presenza di un bordo palpebrale ben posizionato, e dalla distichiasi, in cui si ha una seconda fila di ciglia a partenza dal margine interno del bordo palpebrale.

Le forme di entropion

Classicamente, l’entropion viene distinto in congenito, spastico, cicatriziale e involutivo o senile.

Accenniamo rapidamente alle prime tre forme.

La forma congenita è rara. Spesso si confonde per entropion congenito l’epiblepharon, malformazione in cui si ha una piega muscolo-cutanea anomala, parallela al bordo palpebrale, che verticalizza le ciglia fino a farle toccare la cornea.

L’entropion spastico è una forma acuta secondaria a stati infiammatori oculari o post-chirurgici dopo interventi sul bulbo, caratterizzata da un aumento del tono del muscolo orbicolare che provoca una rotazione del margine palpebrale.

La forma cicatriziale, spesso di difficile trattamento, può essere secondaria a traumi, ustioni o stati infiammatori cronici congiuntivali, come il pemfigoide oculare o la sindrome di Stevens-Johnson.

Patogenesi dell’entropion senile

La patogenesi della forma senile è complessa e multifattoriale. Sono tre infatti i meccanismi che intervengono, quasi sempre contemporaneamente, di rado in forma isolata, ed è importante una loro precisa comprensione ai fini del corretto trattamento chirurgico:

  • Lassità orizzontale della palpebra inferiore. Questo è sicuramente il fattore più importante. E’ dovuto a un allungamento del tendine palpebrale laterale. Può essere coinvolto, se pur in maniera minore, anche il tendine mediale, mentre il piatto tarsale è di solito integro. La lassità può essere facilmente valutata stirando in basso la palpebra: un distacco del margine palpebrale dal bulbo oculare superiore a 6 mm è indicativo in tal senso, così come l’osservazione di un allontanamento del canto esterno dal margine orbitario di più di 5 mm.
  • Rilasciamento o completa disinserzione dei retrattori della palpebra inferiore (fascia capsulo-palpebrale di Jones). Ricordiamo che la fascia capsulo-palpebrale, che è l’equivalente per la palpebra inferiore di ciò che è l’aponeurosi dell’elevatore per la palpebra superiore, si origina dalla fascia del muscolo retto inferiore, si sdoppia per avvolgere l’obliquo inferiore, si riunisce davanti a quest’ultimo entrando nella costituzione del legamento sospensore di Lockwood per poi portarsi in alto inserendosi al margine inferiore del tarso, dopo essersi fusa con la parte superiore del setto palpebrale. Ha la funzione di retrarre in basso la palpebra inferiore durante l’inferoversione del bulbo e contribuisce a mantenere una corretta posizione del bordo palpebrale. Il suo rilasciamento accentua la lassità palpebrale e consente l’introversione della palpebra.
  • Slittamento dei fasci presettali del muscolo orbicolare sui fasci pretarsali dello stesso. Clinicamente si osserva spesso in pazienti con entropion un ipertono del muscolo orbicolare; istologicamente si riscontra un’ipertrofia dei fasci muscolari dello stesso, cui corrisponde anatomicamente uno slittamento e una sovrapposizione di alcuni fasci presettali sui fasci pretarsali. Ciò determina un arrotolamento verso l’interno del bordo palpebrale.

La concomitanza dei tre fattori porta al quadro clinico con l’introversione del bordo palpebrale, cheratopatia da sfregamento, cheratiti fino ad arrivare a vere e proprie ulcere corneali.

Trattamento

Un corretto approccio chirurgico non può che considerare e affrontare contemporaneamente i tre meccanismi patogenetici.

In passato sono state utilizzate moltissime tecniche con approcci chirurgici concettualmente molto diversi tra loro. Ricordiamo rapidamente l’uso delle suture evertenti (suture di Quickert), l’accorciamento verticale della lamella anteriore della palpebra mediante termocauterio (tecnica di Ziegler) o mediante resezione di un lembo mio-cutaneo associata a resezione cuneiforme del tarso (di Byron-Smith), incisione orizzontale a tutto spessore della palpebra con suture evertenti (di Weis), una pessia orizzontale della palpebra mediante resezione cuneiforme a tutto spessore (di Kunt-Szimanowsky), e moltissime altre.

I risultati di tali tecniche erano o insoddisfacenti o di scarsa durata nel tempo, per il motivo che nessuna delle tecniche su riportate affronta contemporaneamente i tre meccanismi patogenetici dell’entropion senile.

La tecnica oggi più efficace

La tecnica che attualmente viene ormai universalmente riconosciuta come la più efficace, proprio perché affronta insieme tutti gli aspetti della formazione dell’entropion, associa una cantopessia laterale mediante tarsal strip con una reinserzione dei retrattori della palpebra inferiore e un’orbicolectomia inferiore. Essa fornisce ottimi risultati estetici e funzionali, una costanza nel tempo e una bassissima incidenza di recidive.

Anestesia. E’ un intervento che si effettua di solito in anestesia locale. E’ necessario praticare non solo una accurata infiltrazione superficiale del canto esterno e della palpebra inferiore, ma anche infiltrare in profondità fino alla periorbita laterale, su cui verrà fissato il tarsal-strip.

Fase I. Scopo di questo tempo operatorio e quello di disinserire il tendine palpebrale laterale, il cui rilasciamento è causa della lassità orizzontale della palpebra, e di ricostruirlo utilizzando una striscia di tarso (tarsal-strip).

Si distacca a tal fine il margine laterale del bordo palpebrale inferiore dal canto esterno tagliando il tendine palpebrale laterale, mediante una cantotomia e successivamente una cantolisi; isolato così il margine laterale del bordo, si esegue su di esso una sezione su un piano coronale per circa 5-8 mm in modo scindere il bordo palpebrale in una lamella anteriore, costituita da cute, orbicolare e parte del tarso, e una lamella posteriore, costituita dalla restante parte del tarso e dalla congiuntiva. E’ essenziale una buona emostasi, essendo questa una zona molto irrorata dal ramo marginale dell’arteria palpebrale inferiore.

La lamella posteriore viene accorciata di circa 1-3mm, quanto basta a ridare tono al bordo palpebrale (correzione della lassità orizzontale, 1° fattore patogenetico) e da essa si ricava uno strip orizzontale (tarsal strip) che, ancorato successivamente al periostio della faccia interna del tubercolo di Whitnall, costituirà la ricostruzione della parte inferiore del legamento palpebrale laterale.

E’ importante, inoltre, effettuare un’accurata rimozione dell’epitelio del bordo palpebrale in quella porzione di tarso che costituirà il tarsal strip, al fine di evitare la formazione di cisti da inclusione.

Fase II. Il secondo tempo operatorio consiste nel praticare un’incisione cutanea al terzo medio della palpebra inferiore, parallela al bordo e distante da esso circa 3-4 mm. Si disseziona il piano muscolare dell’orbicolare fino ad arrivare al setto, subito al disotto del tarso, lì dove la fascia capsulo-palpebrale dei retrattori della palpebra inferiore, provenienti dal retto inferiore, si fonde con il setto palpebrale.

La correzione della disinserzione dei retrattori (2° fattore patogenetico) si attua praticando una plicatura del setto palpebrale, lì dove è ancora fuso con i retrattori, con uno o due punti in Ethilonâ 6/0, che vengono ancorati sul margine inferiore del tarso.

Per essere sicuri di avere esposto bene il piano dei retrattori, si fa guardare in basso il paziente osservando la messa in tensione o meno della fascia. Nella nostra esperienza un solo punto di plicatura è sufficiente nella grande maggioranza dei casi; alcuni Autori preferiscono effettuare una reinserzione completa per tutta la lunghezza del tarso.

Fase III. Si pratica una orbicolectomia parziale inferiore, che consiste in una resezione di una strisciolina di fibre muscolari pre-settali dell’orbicolare, le stesse responsabili dello slittamento di parte del muscolo sulle fibre pre-tarsali (3° fattore patogenetico).

Fase IV. In questo tempo chirurgico si ancora il tarsal strip al periostio, preventivamente ben esposto, mediante una sutura da materassaio in Polydekâ 4/0. Il canto esterno viene richiuso mediante un punto interno inverso tra le estremità laterali del tarso superiore e inferiore, in Vicrylâ 6/0. I piani cutanei vengono suturati ancora in Vicrylâ 6/0 o in Seta 6/0.

Varianti. Anche di questa tecnica esistono numerose varianti. La prima è una semplificazione dell’accorciamento orizzontale del bordo palpebrale. Anziché elidere il legamento palpebrale e ricostruirlo mediante il tarsal strip, si effettua una plicatura del tarso suturando la sua estremità laterale al legamento stesso. E’ una tecnica efficace ma non immune da recidive, in quanto il bordo palpebrale rimane ancorato mediante il legamento palpebrale già lasso in partenza.

Un’altra tecnica di pessia prevede l’utilizzo di una striscia di muscolo orbicolare che viene fissato al periostio del margine laterale dell’orbita.

Conclusioni

I risultati di tale tecnica sono estremamente soddisfacenti. Le recidive sono estremamente rare, (nella nostra casistica solo un caso di recidiva spontanea; un altro caso secondario a un trauma orbitario con lesione del tarsal strip; un terzo caso in un paziente operato per entropion senile in cui a distanza di tre anni si è manifestata una sindrome di Stevens-Johnson).

Le complicanze, poche e limitate alla prima settimana post-operatoria, sono costituite da fitte saltuarie al canto esterno, chemosi congiuntivale, cisti da inclusione al canto esterno (da non perfetta preparazione del tarsal strip). L’ipo o l’ipercorrezione sono possibili, anche se generalmente non hanno grossa rilevanza ai fini del risultato dal punto di vista funzionale, e sono dovuti o a un’inadeguata lunghezza del tarsal strip o a un’insufficiente oppure al contrario a un’eccessiva reinserzione dei retrattori.

Un altro errore che può capitare, abbastanza fastidioso dal punto di vista estetico, è un’errata posizione dell’ancoraraggio del tarsal strip al periostio (troppo in alto o troppo in basso), con conseguente alterazione della simmetria con l’occhio controlaterale.

Riteniamo in conclusione tale tecnica assolutamente valida ed efficace, durevole, con bassa incidenza di recidive, relativamente semplice e sicura.

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Dott. Antonio Giordano Resti