Ruolo dell’andrologo nell’infertilità di coppia

Un’alterazione dello spermiogramma è presente  in circa la metà delle coppie che cercano un figlio. Per tale motivo questo esame è sempre raccomandato all’inizio della valutazione della coppia.

L’esame deve sempre essere effettuato in un laboratorio di seminologia affidabile e sottoposto a un continuo controllo di qualità interno ed esterno. Tuttavia non è assolutamente facile interpretare lo spermiogramma anche per uno specialista. Teniamo poi conto che esiste una discreta variabilità stagionale e individuale. In uno studio recente effettuato su più di 5000 uomini che hanno eseguito due spermiogrammi ad una distanza media di circa 3 settimane si è dimostrato un coefficiente medio di variazione i singoli parametri esaminati di circa il 30% .

Sono almeno quattro le risposte che l’andrologo deve dare di fronte al referto di uno spermiogramma:

• E’ ipotizzabile una gravidanza spontanea o si deve pensare alla riproduzione assistita?
• Sono indicati ulteriori esami sul liquido seminale?
• E’ possibile migliorare il liquido seminale con una terapia (medica o chirugica) ?
• Quale aiuto può dare l’andrologo al ginecologo nella gestione della partner sulla base dell’interpretazione dello spermiogramma ?

Possiamo certamente dire che se nel campione seminale si osservano spermatozoi mobili si esclude una infertilità assoluta e che più è alterato lo spermiogramma e più si allungano i tempi teorici per ottenere la gravidanza e quindi il ricorso alla riproduzione assistita aumenta le probabilità (è come giocare la schedina con le classiche due colonne o utilizzare il “sistemone”). Una volta accertato che i dati dello spermiogramma non precludono un concepimento spontaneo l’andrologo deve valutare se giustificano la durata dell’infertilità e stimare quale potrebbe essere il tempo necessario per ottenere la gravidanza. Vale a dire: è meglio pensare di ricorrere subito a inseminazione intrauterina (IUI) , fecondazione in vitro con trasferimento embiornario (FIVET)  o iniezione intracitoplasmatica (ICSI)  per l’età avanzata della partner  o per un’eccessiva durata dell’infertilità, rinunciando a trattare il maschio?

Lo spermiogramma non va interpretato come un esame del sangue con valori di normalità e  valori patologici (ad esempio la glicemia o l’emocromo).  L’andrologo non vuole sapere se un liquido seminale è normale ma se con quel seme quel paziente può diventare papà, o meglio se la coppia che ha di fronte può avere un figlio. La componente femminile introduce una molteplicità di variabili che rende estremamente difficile fornire un indice prognostico attendibile. Un recente studio ha studiato prospetticamente gli spermiogrammi di più di 3000 maschi alla luce dell’ottenimento della gravidanza entro un anno, Gli autori non hanno riscontrato alcuna correlazione tra il tasso di gravidanza spontanea e i singoli parametri seminali (volume, concentrazione, motilità e morfologia), tuttavia attraverso una formula matematica che prendeva in considerazione tutti i parametri sono stati in grado di costruire un monogramma molto utile per porre indicazione all’esecuzione di ulteriori esami o trattamenti oppure per il ricorso diretto a tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Tale nomogramma è consultabile anche su internet e quindi utilizzabile nella pratica clinica quotidiana (www.freya.nl/probability.php) .

Oltre lo spermiogramma: sono utili i test di funzionalità spermatica ?

Lo  spermatozoo è composto da 3 tratti ciascuno con funzioni specifiche: la testa, il tratto intermedio e la coda. La testa oltre a possedere l’acrosoma grazie a cui lo spermatozoo può penetrare nell’uovo, contiene il patrimonio genetico (DNA) destinato ad assemblarsi con quello della partner per formare il nuovo individuo (zigote); il tratto intermedio contiene i mitocondri, ossia il motore che permette il  movimento del terzo tratto ossia della coda.  Esistono diversi test che hanno lo scopo di valutare l’integrità delle diverse funzioni dello spermatozoo. Il test più in voga attualmente  è lo studio della frammentazione del DNA.  Alterazioni del DNA spermatico possono giustificare sia una mancata fertilizzazione sia una poliabortività. La funzionalità del tratto intermedio può essere valutata oggettivamente con lo  studio del potenziale di membrana dei mitocondri. In caso di sospette alterazioni della coda  con assenza di motilità degli spermatozoi la microscopia elettronica a trasmissione (TEM) può essere molto utile.

E’ possibile migliorare il liquido seminale con una terapia (medica o chirugica) ?

Molte cause di alterazione dello spermiogramma sono trattabili con successo.

La  Legge 40 prevede una  “gradualità” dell’accesso alle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) e in quest’ottica il legislatore ha previsto la presenza in ogni Centro di PMA la presenza di un Andrologo ( Urologo o Endocrinologo con competenze andrologiche). Inquadrare correttamente un maschio infertile e trattare le cause responsabili dell’alterazione seminale a dispermia possono evitare in molti casi di ricorrere alla PMA, e nelle situazioni più compromesse permetterebbero di affrontarla con più elevate probabilità di successo. Con la ICSI è possibile ottenere una gravidanza iniettando un singolo spermatozoo all’interno dell’uovo: un’enorme progresso tecnologico che non ha però sminuito il ruolo dell’andrologo ma ne ha esaltato il ruolo decisionale e le competenze. Infatti, per fare un esempio,  solo un andrologo esperto con competenze chirurgiche è in grado di valutare quando proporre una ICSI con TESE a “fresco” cioè da prelievo chirurgico contestuale o da  precedente “TESE crioconservata” oppure ancora una MicroTESE; o in una azoospermia ostruttiva se è più opportuna un prelievo chirurgico o  una ricanalizzazione microchirurgica; se in un mieloleso aneiaculante recuperare spermatozoi dalle urine dopo vibrostimolazione oppure ricorrere direttamente al prelievo chirurgico etc .

Il ginecologo della riproduzione è diventato sempre più esigente e al collega andrologo pone un quesito ben preciso a cui non può sottrarsi:  in base ai parametri seminali attuali, quante sono le probabilità di ottenere un miglioramento seminale con l’intervento (medico o chirurgico) indicato e  le probabilità di miglioramento garantirebbero tassi di gravidanza spontanea o con IUI maggiori rispetto a quelle ottenibili subito con IVF o ICSI? (e con un rapporto costo/beneficio più basso?).

Dobbiamo realisticamente sapere indirizzare la coppia verso il percorso più opportuno affidandola al ginecologo della riproduzione come il corridore di una staffetta affida con sicurezza il testimone nelle mani altrettanto sicure del suo compagno di squadra dopo aver dato il massimo nella frazione di sua competenza.

Concludendo, è essenziale fornire alle coppie in esame informazioni precise e veritiere in merito alle aspettative realistiche di successo dei programmi terapeutici proposti.

Dott. Mirco Castiglioni

---

Bibliografia 

• Brahem S, Mehdi M, Landolsi H, Mougou S, Elghezal H, Saad A. Semen parameters and sperm DNA fragmentation as causes of recurrent pregnancy loss. Urology. 2011 Oct;78(4):792-6.
• Chen Z, Toth T, Godfrey-Bailey L, Mercedat N, Schiff I, Hauser R. Seasonal variation and age-related changes in human semen parameters. J Androl. 2003 Mar-Apr;24(2):226-31.
• M. Colpi, M. Castiglioni. Il ruolo dell’andrologo nel counselling. Trattato “Infertilità umana: principi e pratica” G.B. La Sala,G.M.Colpi, A.Nicoli, S. Palomba L.De Pascalis, M.T. Villani (eds) Edra-Masson ISBN:9788821438448
• Colombo E, Colzani C, Castiglioni M, Cicognani D. Valutazione della cromatina nucleare e della funzionalità mitocondriale degli spermatozoi. Atti 76° Corso Centro Europeo per la formazione, l’aggiornamento e la ricerca in Scienze sanitarie e in Biotecnologie. Milano 14-15 maggio 1997
• Esteves SC, Zini A, Aziz N, Alvarez JG, Sabanegh ES Jr, Agarwal A. Critical appraisal of World Health Organization’s new reference values for human semen characteristics and effect on diagnosis and treatment of subfertile men. Urology. 2012 Jan;79(1):16-22.
• Leushuis E, van der Steeg JW, Steures P, Repping S, Bossuyt PM, Blankenstein MA, Mol BW, van der Veen F, Hompes PG. Reproducibility and reliability of repeated semen analyses in male partners of subfertile couples. Fertil Steril. 2010 Dec;94(7):2631-5
• Nagler HM. Male factor infertility: A solitary semen analysis can never predict normal fertility. Nat Rev Urol. 2011 Jan;8(1):16-7.
• Van der Steeg JW, Steures P, Eijkemans MJ, F Habbema JD, Hompes PG, Kremer JA, van der Leeuw-Harmsen L, Bossuyt PM, Repping S, Silber SJ, Mol BW, van der Veen F; Collaborative Effort for Clinical Evaluation in Reproductive Medicine Study Group. Role of semen analysis in subfertile couples. Fertil Steril. 2011 Mar 1;95(3):1013-9.
• WHO 2010 WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. Fifth edition. Cambridge University Press, Cambridge.