Risonanza Magnetica Multiparametrica: supporto fondamentale nell’iter diagnostico-terapeutico del carcinoma prostatico

Se il PSA può orientare verso una patologia prostatica e l’esplorazione rettale è importante per verificare sulla superficie prostatica delle zone di consistenza aumentata o rilevate che pongano il sospetto di carcinoma, la diagnosi definitiva di adenocarcinoma prostatico richiede sempre l’esecuzione di una biopsia prostatica.
La biopsia prostatica viene generalmente eseguita ambulatorialmente o in day hospital, attraverso un controllo ecografico trans rettale o trans perineale.
Si utilizza un ago sottile per eseguire sulla ghiandola prostatica dei prelievi random (in zone prestabilite della prostata) in un numero minimo di 12 prelievi, che può essere esteso fino a 40.
A supporto dell’indicazione ed esecuzione della biopsia prostatica, per rendere la biopsia da random a mirata, esiste attualmente la possibilità di effettuare un esame non invasivo rappresentato dalla Risonanza Magnetica Multiparametrica.

La Risonanza Magnetica Multiparametrica non fa uso di radiazioni ionizzanti ma si basa sulla fisica dei campi magnetici ed è pertanto da considerare non invasiva.
La metodica è rappresentata dall’associazione di differenti tecniche di studio:

• studio morfologico per la valutazione dell’anatomia della ghiandola e della lesione;
• studio di Spettroscopia a idrogeno per la valutazione metabolica della ghiandola e della lesione; studio di Diffusione per la valutazione del grado di proliferazione e di danno cellulare della lesione;
• studio di Perfusione acquisito durante somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto paramagnetico per la valutazione della vascolarizzazione della lesione. L’elaborazione e la correlazione di tutti dati ottenuti con queste diverse tecniche generano delle zone in cui si sospetta la sede della/e lesione/i.

 L’esame prevede l’utilizzo di apparecchiature RM di ultima generazione ad alto campo, una specifica dotazione hardware e software e, al fine di ottenere il miglior dettaglio possibile, l’acquisizione delle immagini mediante la combinazione di due antenne (bobine) esterne e di una bobina endorettale. Con questa nuova tecnica abbiamo per la prima volta la possibilità di associare una valutazione per immagine ad una metabolica e una di vascolarizzazione della prostata.

In pratica:

• con le immagini della RMN si visualizza l’intera ghiandola prostatica che viene divisa in tante piccole sezioni chiamate voxel;
• in ognuna di queste sezioni la macchina fa una valutazione metabolica delle concentrazioni della colina, creatina e citrato. Si selezionano quindi le aree con un rapporto colina- citrato alterato e sospetto per neoplasia;
• in ogni sezione si fa uno studio dinamico e si valuta la vascolarizzazione;
• avremo quindi la prostata divisa in aree non sospette per neoplasia o a medio o alto rischio di neoplasia: un mappaggio quindi della prostata.

Tutto questo viene eseguito in una indagine di circa 1 ora.

 Questa metodica è attualmente l’unica tecnica che, grazie allo studio sia morfologico che funzionale della ghiandola, permette di visualizzare e studiare l’estensione, la localizzazione e le caratteristiche anatomiche del tumore prostatico.

Lo studio della prostata con la Risonanza Magnetica Multiparametrica infatti ha un’elevata sensibilità nell’identificare i tumori prostatici anche di piccolissime dimensioni, offrendo all’ Urologo uno strumento fondamentale nell’iter diagnostico-terapeutico.

Nell’ambito diagnostico, la nuova frontiera nell’utilizzo clinico della Risonanza Magnetica Prostatica è quella di impiegare questa metodica per eseguire la biopsia prostatica prelevando il tessuto prostatico direttamente guidati dalle immagini della RMN nel corso dell’esame stesso. Questo approccio è difficilmente perseguibile per il tempo necessario e gli alti costi, ma la possibilità offerta oggi dalle moderne tecnologie di realizzare una “fusione” fra immagine ottenuta dalla RM mp e l’ecografia 3D ha portato alla possibilità di riprodurre sull’ecografo l’esatta topografia del sospetto tumore rendendo possibile eseguire uno studio bioptico “mirato” sulla neoplasia prostatica e non più un “mappaggio” alla cieca come si esegue normalmente con il solo ausilio ecografico.

Questo consente di:

• ridurre il numero di prelievi bioptici (generalmente il numero di prelievi eseguiti con l’ausilio della risonanza è di 1-2 invece dei 12 o più eseguiti durante il mappaggio prostatico eco-guidato). In questo modo si riducono drasticamente gli effetti collaterali derivanti dalla biopsia prostatica  (sangue nelle urine, nelle feci , nello sperma, ritenzione acuta d’urina etc.);
• aumentare in modo significativo la possibilità di eseguire la diagnosi anche se, in accordo con le indicazioni internazionali, tale procedura è da riservare a pazienti che hanno eseguito in precedenza uno o più sets bioptici ecoguidati risultati negativi e dove persista un ragionevole dubbio clinico di cancro della prostata;
• identificare lesioni localizzate in sede anteriore, zona che non viene interessata dai prelievi random.

Dopo aver diagnosticato alla biopsia la presenza di carcinoma prostatico, bisogna stabilirne l’aggressività e l’estensione.
L’aggressività del tumore viene descritta con il referto istologico della biopsia in base ad un parametro che si chiama Gleason score: i punteggi alti ( da 8 a 10) sono considerati quelli a maggiore aggressività.
In questa fase la RM mp può eventualmente individuare foci diversi rispetto a quelli biopsiati, in zone non interessate dai prelievi, e dare informazioni circa l’aggressività in base ai parametri RM ottenuti con le tecniche di Diffusione e di Spettrosocpia.
Infine, la RM mp è in grado di stabilire l’estensione extracapsulare della/e lesione/i, sempre in base a criteri della metodica, e pertanto contribuisce a migliorare la stadiazione loco-regionale. E’ possibile, infatti, determinare la presenza di tessuto patologico all’interno e/o all’esterno della ghiandola. Questo è importantissimo perchè l’estensione della neoplasia oltre la ghiandola prostatica è un limite all’impiego della chirurgia.

La RM può a questo punto influenzare la scelta terapeutica che si basa su diversi parametri:  età e condizioni generali del paziente, estensione ed aggressività del tumore.
In caso di una diagnosi precoce di carcinoma multifocale di aggressività intermedia o alta, è possibile eseguire la prostatectomia radicale con tecnica nerve sparing, cioè con risparmio e conservazione dei nervi erigendi. L’esame di RM mp è infatti in grado di localizzare preoperativamente il decorso di questi nervi e verificarne l’integrità dopo intervento con la tecnica DTI (Diffusion Tensor Imaging).

La completa mappatura della ghiandola mediante Risonanza Magnetica Multiparametrica della prostata, che si aggiunge ai criteri clinici, permette inoltre una stratificazione dei pazienti candidati alle TERAPIE FOCALI, che sono la grande speranza per un approccio al tumore meno invasivo e scevro da tutti quei potenziali danni che né la prostatectomia radicale (anche robotica) nè la radioterapia sono in grado di scongiurare.

Dott. Giancarlo Comeri