Ragade anale: quando operare

Dott. Annibali, cos’e’ una ragade anale?

E’ una lacerazione, una spaccatura del tessuto cutaneo e mucoso a cavallo del margine anale. Le ragadi anali possono presentarsi in forma acuta o cronica.

La ragade è considerata acuta se presente da meno di 6 settimane e si presenta come un solco doloroso, superficiale e ben demarcato

La ragade è invece considerata cronica se è presente da più di 6 settimane, con base fibrotico-cicatriziale che lascia intravvedere le fibre del muscolo sfintere interno, circondata da tessuto infiammatorio e margini callosi.  Frequentemente si associa a una papilla ipertrofica all’apice a un polipo sentinella alla base della ragade stessa.

Nei casi cronici di vecchia data è possibile a volte la formazione di abbondante tessuto cicatriziale che condiziona un restringimento dell’ano con conseguente difficoltà meccanica alla evacuazione. In casi rari è possibile anche lo sviluppo di un ascesso e di una fistola perianale.

 Esistono dati precisi sulla diffusione del problema? Ci sono fasce di età più colpite di altre?

In Italia è la seconda causa di visita proctologica: circa 5200 pazienti esaminati  ogni anno di cui il 37% verrà poi sottoposto a intervento. La prevalenza della patologia si aggira intorno all’11% della popolazione.  Negli Stati Uniti colpisce 1 persona su 300, quindi fino a una persona su cinque può arrivare a sviluppare una ragade nel corso della vita. Il problema può presentarsi a qualunque età, ma si riscontra più frequentemente nei pazienti giovani e negli adulti di mezza età mentre è rara dopo i 65 anni. Nella grande maggioranza dei casi le ragadi sono localizzate lungo la linea mediana nel quadrante posteriore.

Molto più raramente le lesioni sono nella zona anteriore, e in questo caso sono più frequenti nel sesso femminile. In circa il 10% dei casi le ragadi compaiono contemporaneamente sia anteriormente che posteriormente.

Perché si forma la ragade?

Un tempo si pensava che la ragade fosse semplicemente una lacerazione del canale anale legata a un trauma meccanico dovuto al passaggio di feci molto dure. Oggi sappiamo che questo è un fattore favorente, ma la situazione è più complessa. Alla base della malattia vi è innanzitutto un ipertono dello sfintere anale interno, che nei pazienti con ragadi ha una pressione di riposo più elevata del normale.

Questo dato era già stato osservato empiricamente in passato, ma è stato documentato recentemente con i mezzi diagnostici moderni come la manometria anorettale. Inoltre, in questi pazienti, si ha un comportamento anomalo dello sfintere in risposta alla dilatazione rettale in presenza di feci.

Di norma, la dilatazione del retto scatena un riflesso che provoca il rilasciamento dello sfintere e permette l’evacuazione; nei pazienti con ragadi accade esattamente il contrario, per cui il muscolo, anziché distendersi, si contrae.

Infine, è implicato un processo di ischemia, correlato anche al fatto che la maggior parte delle ragadi è localizzata in corrispondenza della commessura posteriore.

Studi angiografici hanno dimostrato che questa zona dell’ano è anche quella meno perfusa: un minimo danno in questa sede viene quindi riparato con difficoltà, perché lo scarso apporto sanguigno ostacola la cicatrizzazione e favorisce invece la cronicizzazione.

In più, il problema dell’ischemia è legato a doppia mandata a quello dell’ipertono, perché le arteriole che irrorano la mucosa e la sottomucosa anale decorrono perpendicolarmente alle fibre muscolari dello sfintere. La contrazione eccessiva del muscolo determina una compressione di questi vasi, creando un ulteriore ostacolo all’afflusso di sangue e quindi un peggioramento del quadro ischemico.

E’ vero che ragade anale e stato psicologico sono correlati?

Sì. La ragade è una patologia strettamente correlata allo stato psicologico: i pazienti affetti da ragade anale presentano delle caratteristiche psicologiche abbastanza costanti e ripetitive: si tratta generalmente di soggetti che stanno attraversando un periodo della loro vita in cui sono preoccupati per l’evoluzione di determinate situazioni, con una particolare paura di “non farcela a…” o “non ci sarà abbastanza di …”.

Questo comporta una tendenza eccessiva a controllare gli eventi che si traduce in un aumento involontario del tono sfinterico anale, primo elemento eziopatogenetico.

Spesso, l’insorgenza di una ragade è riscontrabile in occasione di un cambiamento nell’ambito lavorativo, dopo la perdita di una persona cara, durante e dopo una separazione in campo sentimentale o in prossimità di un cambiamento di residenza. In genere si tratta di persone con una certa rigidità di carattere e dotati spesso di una certa pignoleria.

Come si può fare diagnosi di una ragade?

Il sospetto di una ragade anale è spesso già possibile all’ascolto della anamnesi. Il paziente riferisce in modo caratteristico un dolore intenso, urente, descritto come il passaggio di una “lama di rasoio” o di un “vetro rotto”, che insorge durante o subito dopo l’evacuazione, di durata variabile da qualche minuto a diverse ore dopo la defecazione.

Può anche riferire un possibile saltuario sanguinamento durante o dopo la defecazione.

Una diagnosi precoce è importante per evitare la cronicizzazione, che avviene in tempi piuttosto rapidi. In ogni caso, quanto prima la si diagnostica, tanto maggiori sono le possibilità che la ragade non si sia ancora fortemente cronicizzata e quindi tanto più alte sono le probabilità di avere successo con la terapia medica, senza dover ricorrere al bisturi.

Nelle ragadi croniche si instaura un circolo vizioso (ipertono – dolore- ulteriore contrazione dello sfintere) che non sempre è facile spezzare con i farmaci. Se la diagnosi fosse sempre tempestiva, invece, si risparmierebbero molti interventi chirurgici. Non dimentichiamo, inoltre, che le ragadi croniche possono dar luogo a complicanze, come la sepsi o una stenosi dell’ano che può essere anche grave.

Comunque, la diagnosi è semplice, perché il retto è un organo accessibile dall’esterno e non occorrono strumenti sofisticati.  E’ sufficiente divaricare l’ano perché nella maggior parte dei casi la ragade è già visibile in questa fase. Occorre poi eseguire una delicata esplorazione rettale digitale, naturalmente con molta cautela vista la possibilità di evocare dolore con tale manovra, e completare l’osservazione con l’ausilio di un anoscopio.

Dott. Annibali, parliamo della terapia delle ragadi. Quando si decide di operare?

Un tempo, le ragadi acute venivano curate con la terapia medica e quelle croniche invariabilmente con la chirurgia. Oggi non è più così. Tutte le moderne linee guide prevedono di provare sempre in prima battuta la terapia farmacologica con i nitrati o i calcio antagonisti.

Il paziente candidato all’intervento è quello in cui si è tentata la terapia medica per 6 settimane, senza i risultati sperati. Se dopo questo periodo si ha ancora una sintomatologia piuttosto spiccata e la ragade non ha mostrato alcuna variazione delle sue caratteristiche patologiche, a quel punto il paziente va inviato in sala operatoria.

Sono poi candidati direttamente alla chirurgia tutti i pazienti che presentano complicanze come sepsi, fistole e una marcata stenosi dell’ano.

Studi eseguiti in Inghilterra e Scozia hanno evidenziato un calo del 60% degli interventi chirurgici dopo l’introduzione dei nuovi farmaci in grado di ridurre la tensione del muscolo.

Una buona percentuale di pazienti che in precedenza finivano subito nelle mani del chirurgo, riesce ora a risolvere il proprio problema con la terapia farmacologica.

 Quali sono i tipi di intervento praticati attualmente?

Il più utilizzato ancora oggi è la sfinterotomia interna, un intervento che ha estimatori e detrattori, ma che rappresenta tuttora il gold standard della terapia chirurgica. L’altro, meno diffuso, è l’anoplastica.

L’obiettivo della sfinterotomia è eliminare lo spasmo muscolare praticando con un bisturi una piccolissima incisione nelle fibre dello sfintere interno.

Ne esistono due varianti: posteriore mediana e laterale.

La posteriore, proposta per prima, prevede un’incisione attraverso la ragade posteriore e ha il vantaggio di permettere l’escissione della ragade. E’ una tecnica efficace, con buone percentuali di successo, ma è gravata da un certo rischio di complicanze. In alcuni casi può provocare una deformità anale “a buco di serratura” e questo può a sua volta tradursi in un’incontinenza ai gas e alle feci liquide e quindi in un rischio di imbrattamento degli indumenti intimi.

Per questo è stata un po’ abbandonata a favore della sfinterotomia laterale, che ha molti più sostenitori ed è oggi l’intervento elettivo di scelta.

La procedura prevede una piccola incisione parziale della parte bassa dello sfintere interno a distanza dalla lesione, più spesso sul lato sinistro.

Può essere eseguita con una “tecnica aperta”, praticando una incisione nel quadrante laterale per accedere al margine inferiore del muscolo sfintere interno. Oppure, più recentemente, con la cosiddetta “tecnica chiusa”, che prevede l’introduzione di un piccolo bisturi da oculista nel solco tra sfintere esterno e sfintere interno attraverso una micro- incisione di 1 mm.

A questo punto, con manovre adeguate si sezionano le fibre più periferiche dello sfintere interno, cercando di non danneggiare la mucosa. In entrambi i casi l’intervento è molto efficace portando alla risoluzione del dolore con tassi di guarigione intorno al 95%, ma non è privo di complicanze, anche se meno frequenti rispetto alla posteriore.

In entrambi i casi, inoltre, si possono avere recidive. La sfinterotomia con tecnica chiusa comporta meno dolore e una ripresa più rapida, ma le complicanze (la formazione di ematomi e infezioni, per esempio) sono anche più numerose.

Ci sono controindicazioni all’intervento?

Bisogna essere molto, molto cauti in quei pazienti che hanno disturbi della coagulazione o assumono anticoagulanti e non li hanno sospesi. L’intervento è chiaramente controindicato anche nei soggetti che già in passato hanno presentato fenomeni di incontinenza, magari perché già operati di fistola anale o emorroidi. In questo caso la sfinterotomia va evitata.

E l’anoplastica in cosa consiste?

Si esegue prelevando nella zona perianale lembi cutanei sani e vascolarizzati, che vengono modellati in diverso modo a seconda dei casi e poi posizionati in modo da coprire la breccia della ragade, un po’ come fossero delle “toppe”.

In genere la si riserva a quei pazienti – non molti, ma ce ne sono – che pur avendo una ragade anale, non presentano un ipertono dello sfintere.

In questo caso non c’è bisogno di andare a sezionare il muscolo e il problema si risolve semplicemente applicando questo lembo cutaneo. Aggiungerei che è indicata anche quando le ragadi sono molto grosse e quando sono complicate da una stenosi.

In questo caso l’anoplastica è la prima scelta, così come nelle recidive. Se una ragade già operata si riforma, la seconda volta non si fa un’altra sfinterotomia, ma si ricorre all’anoplastica. Infine, la si propone ai pazienti che hanno un rifiuto psicologico nei confronti della sfinterotomia perché associano in modo inconscio il taglio del muscolo a un’impossibilità di controllare.

A mio parere è un ottimo intervento e, se eseguito correttamente, dà ottimi risultati senza esporre allo stesso rischio di incontinenza della sfinterotomia. Tuttavia, bisogna considerare che si tratta di un intervento abbastanza complesso, che richiede mani esperte e grande precisione e accuratezza.

In Italia lo si esegue in pochi centri.

Mentre una sfinterotomia può essere praticata anche da anche un chirurgo generale, un’anoplastica ben fatta è in genere appannaggio di un chirurgo colorettale con una grande esperienza alle spalle.

Abbiamo letto anche di dilatazione manuale: davvero può curare la ragade anale?

Un tempo sì, era infatti un intervento in voga in passato e consisteva in una dilatazione manuale delle fibre muscolari, effettuata introducendo quattro dita nel canale anale e allargando lo sfintere.

Le percentuali di guarigione erano inferiori a quelle della sfinterotomia, quelle di recidiva piuttosto alte. Ma l’inconveniente principale è quello di provocare un danno sfinterico documentato ecograficamente in più del 50% dei pazienti e problemi di incontinenza in una percentuale molto elevata, decisamente superiore alla sfinterotomia.

Questa metodica è ormai ritenuta obsoleta e in Italia non si esegue quasi più. Esiste comunque oggi la possibilità di prescrivere appositi dilatatori gestiti in modo autonomo dal paziente a domicilio, ma la percentuale di successo con questo metodo è decisamente inferiore alla sfinterotomia e l’accettazione da parte dei pazienti di questa terapia è molto bassa.

Novità all’orizzonte?

Ad esempio la dilatazione con palloncino è un intervento che sembra dare molta meno incontinenza rispetto alla sfinterotomia, ma è ancora in fase di studio e non è ancora entrato nella pratica clinica di routine.

Consiste nel posizionamento sull’ano, a cavallo della zona di alta pressione dello sfintere, di un palloncino che viene gonfiato in modo graduale e controllato, provocando una distensione delle fibre muscolari e quindi una riduzione della pressione anale a riposo.

Il grosso vantaggio di questa tecnica è il tempo operatorio brevissimo, 7 minuti circa, con percentuali di successo, seppure leggermente inferiori a quelle della sfinterotomia, comunque molto buone.

Inoltre, dato molto positivo, i controlli ecografici hanno dimostrato che questa tecnica non provoca lesioni dello sfintere, come invece accadeva con la vecchia dilatazione manuale.

Dott. Riccardo Annibali