Occlusione intestinale: tipologie, cause, sintomi, diagnosi, terapie

Focus

L’occlusione intestinale può manifestarsi sostanzialmente come occlusione dinamica o meccanica. Tra le cause di occlusione dinamica ritroviamo l’ileo dinamico o paralitico causato dalla riduzione/assenza di peristalsi intestinale. L’ileo dinamico può essere procurato da un quadro di peritonite conseguente a fuoriuscita di materiale enterico dal lume intestinale in peritoneo. Anche un’infiammazione grave del pancreas, con edema e versamento peritoneale (pancreatite da calcolosi, pancreatite da abuso di alcolici, etc.), può causare un’occlusione dinamica dell’intestino con passaggio di batteri nocivi dal lume intestinale ai vasi sanguigni e successivo quadro di sepsi addominale.

Nel caso invece di cosiddetto megacolon il meccanismo d’azione è rappresentato da un’anomalia del plesso mioenterico che genera anch’esso un deficit di motilità. Il megacolon può essere causato da restringimento di un tratto colico dotato di ridotta o assente peristalsi. Si verifica pertanto una dilatazione abnorme del segmento colico a monte, che prende appunto il nome di megacolon. Sono descritti dei casi congeniti di megacolon che colpiscono i bambini (es morbo di Hirschprung) determinati dall’assenza del plesso nervoso mioenterico e del plesso sottomucoso che consentono la peristalsi intestinale. Il tratto interessato è solitamente il retto-sigma.

L’occlusione intestinale prolungata e non adeguatamente trattata può determinare la perforazione di un segmento intestinale sovradisteso con fuoriuscita di liquido enterico in peritoneo determinante un quadro di peritonite. Il passaggio di voluminosi calcoli biliari dal fegato all’intestino può verificarsi in presenza ad esempio di fistole colecisto-duodenali inveterate. In questo caso si forma nel tempo una comunicazione tra cistifellea e duodeno che in rari casi permette il passaggio di calcoli biliari formatisi nella colecisti al segmento duodenale adiacente. Questi calcoli, talora molto voluminosi (anche 3-4 cm), procedono nell’intestino a valle e possono andare a posizionarsi in tratti ristretti dell’intestino (es. valvola ileo-ciecale) creando i presupposti per la comparsa di un’occlusione intestinale. In ugual maniera, fecalomi, corpi estranei ingeriti, coproliti, voluminosi polipi e/o lipomi sottomucosi intestinali possono localizzarsi e ostruire i segmenti ileo-colici più ristretti, dando luogo ad un’occlusione intestinale.

La presenza di ernie inguino-crurali e/o ernie ombelicali e/o ernie postchirurgiche (es. laparoceli) può determinare l’insorgenza di un quadro occlusivo quando si verifica la condizione di strozzamento/incarceramento erniario: all’interno del sacco erniario possono essere presenti dei segmenti intestinali che, restando bloccati nell’ernia, non consentono un adeguato transito del bolo alimentare (cibo masticato), determinando un’occlusione meccanica. Siamo in presenza in questo caso di una vera urgenza chirurgica che richiede un immediato intervento correttivo con riduzione dell’ernia e verifica della vitalità della parete intestinale erniata con eventuale resezione intestinale associata. Tornando ai calcoli biliari, essi sono delle concrezioni solide che si formano a livello prevalentemente del tratto biliare e della colecisti per precipitazione di sali biliari, colesterolo, fosfolipidi. Di solito la categoria più a rischio sono le donne fertili di circa 40 anni, leggermente sovrappeso con dislipidemia. Spesso è presente una familiarità per calcolosi della colecisti.

Gli enteroliti o coproliti sono delle concrezioni di materiale fecale a stampo che si forma nel tempo a livello del lume intestinale in particolari sedi: ad esempio una sede tipica di coproliti è rappresentata da lume diverticolare a livello del colon discendente-sigma. In tale sede si possono formare voluminose formazioni fecali a stampo che possono ostruire pressoché completamente il lume intestinale causando un’occlusione meccanica. Il fecaloma è un abnorme accumulo di materiale fecale che si verifica nella maggior parte dei casi a livello del sigma retto prevalentemente in pazienti anziani, defedati, che bevono poca acqua, con peristalsi intestinale ridotta ed alvo estremamente stitico. In tali pazienti la disidratazione presente a livello del contenuto intestinale conduce alla formazione di feci estremamente indurite che creano uno vero muro all’interno del lume intestinale originando un quadro di occlusione intestinale che richiede per lo più una frammentazione manuale/strumentale del fecaloma, ma in alcuni casi si giunge anche ad un intervento chirurgico di detensione.

Anche la presenza di voluminosi polipi del colon ostruenti può determinare un’occlusione intestinale: nel colon è inoltre presente la progressione adenoma>carcinoma, per cui è fondamentale un precoce riconoscimento di un polipo del colon e la sua rimozione per bloccare la possibile insorgenza di un tumore. L’adenocarcinoma è il principale tumore del colon che come già detto insorge nel tempo (mesi-anni) partendo da un polipo. La crescita del tumore determina una progressiva ostruzione del lume intestinale con finale comparsa di un’occlusione meccanica. Il repentino cambiamento delle normali abitudini intestinali (es. alvo regolare>alvo stitico e/o diarrea protratta) e la comparsa di sangue nelle feci devono far insospettire il paziente che deve attivarsi con il proprio medico di medicina generale per eseguire gli accertamenti più opportuni (es. ricerca sangue occulto fecale, colonscopia). I pazienti sottoposti a chirurgia addominale e conseguente radioterapia per es. tumori alla prostata e/o tumori ginecologici (es.utero-ovaio) e/o urologici (vescica, reni, etc) possono andare incontro nel tempo alla formazione di aderenze intraperitoneali che angolano i segmenti intestinali ileali e/o colici determinando i presupposti per la comparsa di un’occlusione intestinale meccanica.

I sintomi tipici di occlusione intestinale sono rappresentati dalla comparsa di distensione addominale accompagnata da inappetenza, nausea e vomito, chiusura dell’alvo a feci e gas. Nei casi protratti si assiste alla comparsa di una reazione peritoneale per diffusione dell’infiammazione al peritoneo con viva dolenzia alla compressione addominale. Può inoltre essere presente un rialzo della temperatura corporea con brividi. Anche la diuresi è spesso contratta. In presenza di sintomi di questo tipo è opportuno che il paziente sia visitato al più presto dal proprio medico di MG che valuterà se inviare il paziente in Pronto Soccorso per eseguire gli accertamenti del caso.

In Pronto Soccorso in caso di occlusione intestinale con distensione intestinale e vomito viene posizionato un sondino naso-gastrico che consiste in un piccolo cateterino morbido in silicone, traforato nella sua estremità distale, che viene inserito a livello di una narice e viene fatto progredire attraverso l’orofaringe, l’esofago sino a giungere nel corpo-antro gastrico dove pesca il gas ed il materiale liquido ritenuto a livello gastrico. In tal modo si riesce a detendere progressivamente il tratto digerente disteso e di conseguenza anche i liquidi contenuti più a valle riescono ad essere aspirati a ritroso dal sondino.

Come già indicato la diagnosi precoce di occlusione consente l’individuazione del trattamento più adeguato: in caso di occlusione meccanica si rende necessaria la rimozione della causa di ostruzione. Ad esempio, per una neoplasia del sigma-retto si deve eseguire un’anestesia generale con resezione del tratto colico malato. Questo intervento può essere condotto per via laparotomica (Tradizionale) e/o laparoscopica (Mininvasiva). Generalmente la degenza postoperatoria è di circa 7-10 giorni. Ovviamente la comparsa di complicanze può prolungare la degenza. La convalescenza è correlata alla tipologia del paziente (giovane, anziano) ed alla patologia trattata (patologia benigna e/o tumore). In caso di neoplasia spesso si rende necessario un trattamento medico oncologico complementare (chemioterapia).

In caso di occlusione intestinale meccanica parziale (es. angolatura briglia di ansa ileale) si tenta di risolvere il quadro di distensione adottando una strategia medica conservativa: posizionamento di sondino naso-gastrico, digiuno, terapia infuzionale di supporto (flebo endovenose con antibiotici, sostanze nutritive, elettroliti, etc.). Ovviamente è fondamentale capire l’esatta causa di occlusione per trovare il giusto rimedio. In caso di occlusione protratta l’intervento chirurgico non è procrastinabile. In tal senso l’incremento di globuli bianchi (leucocitosi), l’incremento dell’ematocrito (per ispessimento e riduzione della componente liquida nel sangue, passagio nel terzo spazio), perdita di elettroliti plasmatici (es. riduzione del potassio), alterazione del PH, comparsa di anemia (riduzione dell’emoglobina) in presenza di tumori.

Tra gli esami più frequentemente utilizzati per lo studio di un quadro occlusivo ricordiamo:

  • Tac addome in toto con e senza mezzo di contrasto: esame radiologico che consente una visualizzazione completa di tutti gli organi intraddominali; il mezzo di contrasto iniettato per via endovenosa si concentra a livello delle lesioni a maggior vascolarizzazione (es. tumori).
  • La colonscopia è un esame endoscopico che prevede l’utilizzo di una sonda flessibile con fibre ottiche distali e telecamera prossimale. Questo strumento, inserito a livello anale, consente una visualizzazione diretta del lume intestinale. Viene generalmente eseguita una sedazione cosciente e/o profonda endovenosa per attenuare il disagio dell’esame. All’interno dell’endoscopio sono presenti 1-2 canali operatori che consentono l’esecuzione di biopsie, polipectomie, coagulazioni, dilatazioni, etc. E’ necessaria una preparazione intestinale (lassativi per bocca, enteroclismi dal basso) il giorno prima dell’esame.
  • Il clisma opaco a doppio contrasto (aria/bario) è un esame radiologico e consiste nell’inserimento di una cannula dedicata a livello dell’ampolla rettale che permette l’immissione di un mezzo di contrasto radiopaco – bario – e di aria; vengono quindi eseguite della lastre. Con questa metodica è possibile verniciare le pareti del colon in modo da visualizzare eventuali stenosi, difetti di rimpimento, polipi, fistole, eccetera. Viene generalmente utilizzato nei casi in cui non può essere eseguita una colonscopia diretta.

Un altro esame recentemente introdotto è la colonscopia virtuale che consiste nell’esecuzione di una TAC addome con ricostruzione tridimensionale del colon. Con questa metodica è possibile diagnosticare la presenza di polipi > 1 cm di diametro e/o stenosi, ostruzioni intestinali.

 

Dott. Andrea Formiga

Dott. Andrea Formiga