La tosse cronica. Come gestirla e come curarla.

Focus

La tosse rappresenta un importante meccanismo di difesa naturale del tratto respiratorio ma anche uno dei sintomi più frequentemente riscontrati nelle patologie di questo distretto. Clinicamente distinguiamo le tossi acute da quelle croniche. Nel primo caso facciamo riferimento forme generalmente associate ad infezioni delle alte vie con decorso autolimitante nell’arco di 3-4 settimane. Definiamo invece tossi croniche quelle caratterizzate da un decorso superiore alle 8 settimane. La tosse cronica può determinare  numerose conseguenze notevolmente impattanti sulla qualità di vita tra cui disturbi del sonno, incontinenza, assenteismo ma anche portare a fratture costali, pneumotorace o pneumomediastino.

Il meccanismo fisiologico alla base della tosse

La tosse rappresenta la manifestazione di un riflesso generalmente involontario. Per capire come avviene la regolazione del meccanismo tussigeno occorre prima definire il concetto di arco riflesso. In neurofisiologia si considera un arco riflesso un insieme di strutture neurologiche che concorrono a determinare una azione involontaria. L’arco riflesso si compone di una struttura recettoriale periferica collegata ad un centro integratore mediante un fascio di fibre afferenti. Dal centro integratore si diparte un fascio di fibrre dette efferenti che collegano il centro stesso al muscolo effettore. Ne deriva che da una sollecitazione  del recettore ad opera di uno stimolo, meccanico, chimico o dolorifico viene inviato un messaggio al centro integratore che induce conseguentemente l’attivazione del muscolo effettore. Nel caso del riflesso tussigeno i recettori periferici la cui stimolazione indurrà il colpo di tosse sono posizionati prevalentemente a livello laringeo e tracheo-bronchiale. Il centro integratore parrebbe situato nel bulbo nelle vicinanze dei centri respiratori mentre i muscoli effettori sono quelli respiratori (il diaframma, i muscoli intercostali, quelli addominali e quelli cervicali). Un’altra componente fondamentale dell’arco riflesso della tosse è dato dal nervo vago che garantisce il collegamento afferente fra i recettori ed il centro integratore bulbare.

Come si verifica un colpo di tosse

Possiamo descrive il colpo di tosse in 4 fasi. La prima fase è definita “inspiratoria”. Durante questa fase inizia l’apertura delle corde vocali che garantiranno un importante afflusso d’aria all’interno dei polmoni. Segue la fase “compressiva”. In questa fase le corde vocali si chiudono impedendo il passaggio dell’aria dai polmoni verso l’esterno. In questo modo si crea una notevole pressione al di sotto delle corde vocali che permetterà il verificarsi della terza fase detta “espiratoria”. In questa sequenza le corde vocali si aprono improvvisamente favorendo una cosiddetto processo di espulsione con conseguente determinazione del classico suono associato al colpo di tosse. Secondo alcuni studiosi il alcune microfasi l’aria espirata durante il colpo di tosse raggiungerebbe velocità pari a circa 600 Km/h. Infine avremo la fase di “cessazione” con ritorno alle condizioni iniziali.

Le principali cause di tosse cronica.

Cause rinogene. Secondo diversi studi epidemiologici le più frequenti cause di tosse cronica sarebbero da ricercare nella patologia rinologica. Le rinosinusiti croniche, le rinopatie allergiche, quelle vasomotorie non allergiche sono ritenute tra le patologie più diffuse patologie nella popolazione occidentale. Le secrezioni siero-mucose prodotte in corso di tali patologie, vengono veicolate verso la faringe e l’albero respiratorio determinando una importante stimolazione recettoriale. Vengono definite tossi croniche da post-nasal drip.

MRGE. La malattia da reflusso gastro-esofageo viene spesso associata alla presenza di epigastralgie, lentezza digestiva e rigurgito acido. Questi rappresentano i sintomi più comuni del quadro di MRGE tipico. Tuttavia esistono forme associate o indipendenti di MRGE atipico in cui la sintomatologia può essere esclusivamente respiratoria. Tosse secca e stizzosa, globo faringeo, raclage, laringospasmo o broncospasmo. Non sempre però una trattamento antiacido porta alla risoluzione dei sintomi. In  questi casi potremmo trovarci di fronte ad una forma di reflusso biliare o intestinale.

Cause broncogene. L’asma bronchiale rappresenta insieme alla BPCO una ulteriore e molto frequente causa di tosse cronica. Nel primo caso parliamo di una patologia infiammatoria cronica associata ad iperreattività bronchiale che comporta episodi di respiro sibilante, dispnea costrizione toracica e tosse. Nel secondo caso parliamo di una patologia caratterizzata da ostruzione bronchiale con limitazione del flusso respiratorio, a carattere evolutivo associata ad una risposta infiammatoria cronica del tratto respiratorio bronchiale e del polmone. Esistono poi altre cause di tosse cronica a localizzazione bronchiale come la tosse atopica e la bronchite eosinofila.

Altre cause. Esistono inoltre molte altre possibile cause di tosse cronica anche se meno frequenti. Ad esempio la tosse iatrogena, spesso associata all’assunzione di alcuni farmaci antipertensivi tra cui i più comunemente implicati appartengono alla categoria degli ACE-inibitori. Esistono forme di tosse associata ad una particolare disfunzione delle corde vocali definita Vocal Cord Dysfunction. Sono state inoltre descritte forme atipiche di tosse cronica scatenate da stimoli come odori, profumi o aria fredda: le tossi da ipersensibilità. Queste forme vengono ricondotte ad una eccessiva eccitabilità dei recettori laringo-tracheali.

Come gestire la tosse cronica

Vista la molteplicità delle cause che possono determinare una forma di tosse cronica è necessario eseguire un inquadramento diagnostico che studi il problema a 360°. Sarebbe sbagliato soffermarsi ad indagare un singolo distretto respiratorio e impostare un trattamento unidirezionale. Spesso infatti ci possiamo imbattere in forme di tosse cronica ad eziologia multifattoriale. In questi caso il trattamento di una singola causa non porta alla risoluzione del probelema e genera spesso nel paziente sconforto e confusione. E’ per questo che abbiamo istituito presso il nostro Centro un servizio di Day Office  per lo studio della tosse cronica. Si tratta di un modello ispirato al classico Day Hospital ospedaliero. Il paziente giunge di prima mattina presso il nostro Centro e viene sottoposto a tutti gli accertamenti del caso. Si eseguiranno indagini mirate a valutare le eventuali problematiche rinosinusali, quelle laringo-tracheale e quelle bronco-polmonari (avvalendoci anche della consulenza di un collega pneumologo). Il paziente è impegnato circa 45 minuti per l’esecuzione degli accertamenti quindi viene congedato e ritorna alla sua normale attività quotidiana. Al termine della mattinata  il paziente potrà ritirare gli esiti degli accertamenti e discutere con il medico del caso clinico. In questo modo offriamo la possibilità di studiare la problematica in una singola volta senza inutili perdite di tempo e di denaro.

Come curare la tosse cronica

La cura della tosse cronica rappresenta un capitolo molto complicato. I nostri pazienti infatti giungono spesso alla nostra attenzione dopo svariati tentativi di cura risultati infruttuosi. Appaiono a volte sconfortati ed in alcuni casi anche provati da un disturbo di lunga durata. Innanzitutto cerchiamo di chiarire che per ottenere un successo terapeutico necessaria una approfondita conoscenza del problema. Una volta chiarite le cause possiamo passare al loro specifico trattamento magari associando la terapia di base con farmaci sintomatici nei primi periodi di cura. Dobbiamo inoltre chiarire al paziente che spesso si tratta di terapie di lunga durata e che solo dopo parecchio tempo danno evidenti benefici. In questi casi l’indottrinamento del paziente risulta fondamentale (quanto la correttezza diagnostica) al fine di evitare preture auto-sospensioni delle terapie.

Centro Rinologico Dott. Capelli

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