Emorroidi e malattia emorroidaria

Comitato ScientificoDefinizione di malattia emorroidaria

Aumento di volume dei cuscinetti anali determinante una sintomatologia clinica.

Introduzione

Esistono dipinti, statue votive e numerose testimonianze scritte di trattamenti medici e chirurgici per la patologia emorroidaria che, a partire dall’antica Grecia e dalla Roma dei Cesari, sono arrivati attraverso i secoli fino a noi.

Pazienti illustri furono Napoleone Bonaparte, proprio in prossimità della battaglia di Waterloo, il Cardinale Richelieu, Giacomo Casanova, Martin Lutero, Copernico, Thomas Jefferson e molti altri; vittime non solo della malattia emorroidaria, ma a volte anche dei cruenti trattamenti allora in uso.

Oggetto di mille barzellette e battute, le emorroidi sono spesso fonte di imbarazzo ed argomento tabù, almeno fino a quando non si scopre che anche il vicino ne soffre; allora subentrano solidarietà e complicità, con scambi di consigli e rimedi.

Inoltre, in un mondo sempre più attento all’aspetto esteriore e che vede il fondo schiena sempre più scoperto ed esposto, l’integrità dello stesso è sempre più ricercata.

Epidemiologia

La malattia emorroidaria è una delle affezioni più comuni dell’uomo, tanto da interessare in pratica tutti, almeno una volta nella vita, e comunque nella loro forma sintomatica o asintomatica, oltre l’80% della popolazione adulta.

Da ciò deriva l’estrema rilevanza clinica ed economica di tale patologia.

Tuttavia, i dati pubblicati non permettono una precisa definizione della prevalenza della malattia emorroidaria, poiché troppo difformi tra loro.

Negli Stati Uniti un accurato studio epidemiologico evidenzia una prevalenza del 4.4 %, mentre non sono disponibili dati relativi alla prevalenza nei paesi europei.

La distribuzione per età presenta un picco di massima incidenza tra i 40 e 60 anni, mentre non vi sono differenze significative tra maschi e femmine.

Le donne sembrano essere particolarmente suscettibili alle emorroidi in alcuni periodi della vita, come nel ciclo mestruale ed in gravidanza; tuttavia approssimativamente il 60% dei pazienti ricoverati per emorroidi sono maschi.

Razza, stato economico ed occupazionale, diverse abitudini igienico-alimentari influenzano l’insorgere di questa malattia; la bassa incidenza di emorroidi nelle popolazioni africane (circa 2%) o comunque non occidentalizzate sembrerebbe essere legata alla dieta ad alto contenuto di scorie ampiamente presente tra quelle popolazioni.

Cosa sono le emorroidi

L’etimologia greca della parola emorroide, coniata da Ippocrate più di 2400 anni fa, pone in risalto il sangue che scorre, che fluisce; fino a pochi anni fa le emorroidi venivano rappresentate come dilatazioni venose dei plessi emorroidari interno ed esterno.

E’ solo dagli anni ’60 che incomincia a farsi strada il concetto di emorroidi come “cuscinetti”, come shunts (punti di incontro) tra circolo arterioso e circolo venoso e quindi come strutture anatomiche normali, sostenute nella loro naturale posizione all’interno del canale anale da tessuto connettivo elastico e da fibre muscolari che le ancorano alla mucosa ed alla sottomucosa.

Sono i famosi cuscinetti anali descritti per la prima volta da Thompson nel 1975.

Proprio il deterioramento della funzione di ancoraggio e di sostegno di queste fibre determina la distensione delle emorroidi e la loro progressiva tendenza al prolasso, (discesa e uscita dall’ano) con conseguente inizio dei sintomi.

A cosa servono le emorroidi

Dal concetto di emorroidi come formazione anatomica normale, ne consegue spontaneamente la domanda: a cosa servono?

Sembra ormai definitivamente provato che esse giochino un ruolo importante non solo come struttura di protezione del canale anale durante la defecazione, ma che entrino anche in gioco nel meccanismo della continenza.

Studi sulla composizione della pressione basale del canale anale, infatti, attribuiscono una quota del 15% di responsabilità ai cuscinetti emorroidali.

E’ proprio in base all’entità del cedimento della struttura di sostegno che ha luogo il prolasso (discesa delle emorroidi lungo il canale anale).

Per questo le emorroidi vengono divise in quattro gradi, in quella che è la classificazione più comunemente usata, quella di Sir Alan Parks (vedi tab 1)

Tabella 1: Classificazione delle emorroidi secondo Parks

I grado

Solo occasionalmente si impegnano nel canale anale

II grado

Tendono a prolassare con gli sforzi della defecazione, ma risalgono spontaneamente

III grado

Tendono a prolassare con gli sforzi della defecazione, ma devono essere spinte manualmente nel canale anale

IV grado

Il prolasso è permanente e possono più facilmente presentarsi episodi di trombosi

Sono state validate nuove classificazioni della malattia emorroidaria che permettono una correlazione più diretta con i sintomi e con la terapia, specie chirurgica (es: PATE 2000, approvata dalla Società Italiana di Chirurgia Colo-Rettale- SICCR -).

Quali sono i sintomi più frequenti?

I sintomi più frequenti: dolore e sanguinamento, oltre ai sintomi da prolasso emorroidario (sensazione di fuoriuscita di una tumefazione dall’ano, mucorrea, prurito ed escoriazioni perianali).

Questi si manifestano in modo variabile nei vari stadi e con intensità non sempre direttamente proporzionale alla gravità del quadro identificato secondo questa classificazione.

Talvolta anche piccole emorroidi possono essere fonte di importante sintomatologia.

Per questo motivo, ed essendo stato ormai precisato che non vi è una evoluzione delle emorroidi in cancro, il momento del trattamento delle emorroidi viene deciso dal paziente, in base alla compromissione della qualità di vita che questa patologia comporta.

Storia naturale della malattia emorroidaria e complicazioni

Non è noto in che misura e con quali sintomi le emorroidi diventino sintomatiche e soprattutto non sappiamo quali pazienti vanno incontro ad una progressione della malattia e quali sviluppano complicazioni.

Con il termine assai comune di “crisi emorroidaria” si deve intendere uno qualunque dei disturbi dovuti alle emorroidi.

Le complicazioni della malattia emorroidaria sono invece:

  • Trombosi dei cuscinetti vascolari interni: provoca intenso dolore con sensazione di corpo estraneo endoanale. E’ raro che insorga in assenza di prolasso.
  • Trombosi del prolasso: parziale o totale, realizza quello che viene definito “strangolamento emorroidario”; è una complicanza a carico dei grossi gavoccioli emorroidari che restano bloccati all’interno dello sfintere anale mentre sono prolassati.

Ne deriva congestione e trombosi così che i gavoccioli diventano voluminosi, dolorosi e irriducibili; si associa edema nella cute e nel sottocute circostante.

L’edema a volte può condurre a necrosi e ad ulcerazione di uno o più gavoccioli con infezione locale.

  • Trombosi del canale vascolare esterno: può verificarsi anche in assenza di emorroidi visibili clinicamente.

Distingueremo tra trombosi esterna semplice e trombosi estesa: nel caso di trombosi esterna semplice se non trattata evolve verso l’organizzazione del trombo che si retrae e riassorbe con esito a marisca; viene attribuita ad una trombosi del plesso emorroidario sottocutaneo. Nel caso di trombosi estesa si possono presentare trombi multipli nel contesto di un tessuto disteso ed edematoso; in questo caso è possibile ulcerazione ed infezione locale con ascesso ed esito in fistola intra o intersfinterica bassa.

  • Anemia: insieme alle emorragie, il sanguinamento da emorroidi è una delle cause più frequenti di anemia secondaria.

Quando si curano, come si curano, dove si curano

Al chirurgo, ed al chirurgo colorettale in particolare, spetta il compito di stabilire il trattamento migliore paziente per paziente, tenendo presente che, per quanto precisato prima, a parità di efficacia sarà da preferire il trattamento più conservativo.

La scelta del tipo di trattamento da adottare, in base al grado della patologia, deriva dalle esperienze di vari chirurghi riportate dalla più recente letteratura scientifica ed è chiaramente spiegata nelle linee guida della Società Italiana di Chirurgia colo-Rettale (pubblicate sul sito www.siccr.org).

Alcuni trattamenti igienici e comportamenti da seguire sono fondamentali nel trattamento e nella prevenzione, ricordando che le restrizioni alimentari non hanno un chiaro nesso con le emorroidi, peperoncino compreso (vedi tab n°2).

 Tabella nr.2: Come prevenire l’insorgenza della malattia emorroidaria

 

Assumere con costanza molta frutta, verdure ed acqua

 

Svolgere un’attività fisica anche leggera, ma costante

 

Non passare troppo tempo in bagno (perdere l’abitudine di leggere)

 

Cercare di evacuare sempre alla stessa ora

 

Semicupi tiepidi con detergente liquido dopo l’evacuazione 

I farmaci non risolvono il problema

Esiste poi una serie di farmaci sotto forma di pomate, supposte, compresse, gel rettali, dotati di buona efficacia sui sintomi, ma non in grado di risolvere in maniera definitiva il problema.

Tali prodotti trovano, infatti, indicazione nel trattamento spesso solo sintomatico della patologia emorroidaria.

La malattia emorroidaria in gravidanza

Va sottolineata l’elevata incidenza della patologia emorroidaria in gravidanza (ben l’80% delle donne che hanno terminato la gravidanza soffre di emorroidi).

Le cause di tale incidenza sono:

  • L’aumento del volume del sangue.
  • Gli ormoni della gravidanza provocano la diminuzione del tono vascolare;
  • L’aumento della pressione sul plesso emorroidario provocato dalla compressione esercitata sulla vena cava inferiore da parte del feto che sta crescendo.
  • L’aumento della coagulabilità del sangue.

Se possibile, durante la gravidanza va instaurata una terapia medica soprattutto con farmaci ad azione flebotonica (es: diosmina), solo raramente si rende necessario intervenire chirurgicamente.

Nella scelta del trattamento chirurgico o parachirurgico viene presa in considerazione non solo la sintomatologia ma, come già descritto, il grado del prolasso.

La legatura elastica

Per emorroidi di I e di II grado trovano indicazione trattamenti poco invasivi, eseguibili ambulatorialmente, come la legatura elastica (si posizionano dei piccoli anelli elastici che determinano l’schemia e la caduta delle emorroidi, vedi fig. 1).

L’ applicazione si esegue in ambulatorio senza alcuna anestesia e generalmente non provoca dolore, anche se nelle ore successive può essere accusato dal paziente un fastidioso senso di peso.

Gli anellini elastici rimangono in sede per 7-15 giorni e generalmente la loro espulsione non viene rilevata dal paziente se non per una lieve perdita ematica che non deve spaventare.

Solo in caso assolutamente eccezionale di emorragia occorre recarsi al Pronto Soccorso o prendere contatti con il proprio specialista.

Figura 1: legatura elastica delle emorroidi (disegno schematico)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

da: Corman M.L “ Hemorrhoids” .In Colon and rectal surgery .IIth ed. Lippincott Company, 1989; pg: 49-105

 Altre terapie cosiddette “parachirurgiche”

Sono possibili anche la scleroterapia (iniezione di sostanze che inducono la “cicatrizzazione” delle emorroidi) o, più raramente, la coagulazione con raggi infrarossi.

Come la legatura, queste procedure sono effettuate senza necessità di anestesia, con buona tollerabilità da parte del paziente e minimi disturbi successivi (transitoria sensazione di stimolo all’evacuazione, modesti sanguinamenti e saltuario lieve dolore, controllabile con analgesici minori).

Questi trattamenti, che richiedono spesso più sedute, comportano una buona percentuale di successo e nel caso di recidiva possono anche essere ripetuti con minimo disagio del paziente.

Tali procedure, inoltre, non precludono eventuali ulteriori trattamenti chirurgici nel caso di fallimento, di recidiva o di peggioramento, condizione in cui l’indicazione è appunto esclusivamente chirurgica.

La terapia chirurgica

Gli interventi chirurgici un tempo erano visti con terrore dai pazienti, stante l’importante dolore nel post-operatorio e l’alto numero di complicanze e di recidive, ma oggi possono essere affrontati con tranquillità.

Gli interventi proposti, se eseguiti da specialisti colo-proctologi, sono sicuri, efficaci, con un dolore post-operatorio accettabile, spesso eseguiti in day-hospital e con una ripresa relativamente precoce delle normali attività quotidiane.

A grandi linee possiamo schematicamente dividerli in due tipi: quelli che agiscono “togliendo” e quelli che agiscono “modificando”. Tra i primi l’intervento più eseguito è l’emorroidectomia secondo Milligan e Morgan, dal nome dei chirurghi che la misero a punto nella prima metà del 1900.

E’ l’intervento, appunto, che molti pazienti operati ricordano con terrore per le sofferenze del decorso postoperatorio, ma che oggi viene invece eseguito adottando particolari accorgimenti e, a volte, particolari strumenti che riducono notevolmente il dolore e le recidive.

Il decorso postoperatorio rimane comunque relativamente lungo e la ripresa completa delle proprie attività può richiedere anche un mese di tempo.

Gli interventi invece che “modificano” sono di introduzione molto più recente, particolarmente indicati in casi di prolasso delle emorroidi interne, e per questo il loro risultato a lungo termine non è ancora esattamente conosciuto.

Sono sicuramente caratterizzati da una notevolissima riduzione del dolore, a volte trascurabile, e da una più rapida ripresa della vita sociale: 7-15 giorni sono solitamente sufficienti.

Il primo di questi interventi, in ordine di comparsa nelle nostre sale operatorie, è la prolassectomia con suturatrice meccanica, messa a punto tra l’altro da un chirurgo italiano (dr. Antonio Longo) e ora eseguita in tutto il mondo.

Si reseca un pezzo circolare di mucosa rettale e contemporaneamente si esegue la sutura, con punti al titanio (che verranno successivamente eliminati spontaneamente), riposizionando così le emorroidi prolassate nella loro posizione originaria.

In questo modo le emorroidi, anche se in parte ancora presenti, diventano asintomatiche.

Questa tecnica comporta un numero di complicanze in percentuale sovrapponibili alla tecnica tradizionale, mentre è dimostrato che comporta una più alta percentuale di recidive sempre se paragonate alla tecnica tradizionale (vedi fig. 2).

Figura 2: Prolassectomia con suturatrice meccanica (disegno schematico)

Il secondo intervento di questa categoria è stato ideato dal chirurgo giapponese Morinaga e si basa sulla legatura transanale doppler guidata delle arterie emorroidarie.

Tale tecnica, effettuabile in anestesia loco-regionale o in sedazione, determina così da un lato la riduzione del flusso sanguigno, con una pronta riduzione degli episodi di sanguinamento, dall’altro la fissazione della mucosa rettale, con riduzione o eliminazione del prolasso.

Anche in questo caso il dolore post-operatorio e le complicanze sono ridotti al minimo.

Per quanto riguarda invece le recidive, essendo una metodica di recente introduzione, non è possibile esprimere un giudizio definitivo, ma sembrerebbero essere tuttavia in linea con quelle determinata dalla prolassectomia con stapler (vedi fig. 3).

Fig 3: Legatura transanale doppler guidata delle arterie emorroidarie terminali (disegno schematico)

 

 

 

 

 

 

 

 

Da : Dal Monte PP, Tagariello C, Sarago M, Giordano P, Shafi A, Cudazzo E, Franzini M.

Transanal haemorrhoidal dearterialisation: nonexcisional surgery for the treatment of

haemorrhoidal disease. Tech Coloproctol. 2007;11(4):333-8.

Ulteriori interventi recentemente introdotti si basano più o meno sullo stesso principio (come ad esempio la de-arterializzazione delle emorroidi con tecnica laser o la mucopessia con HPS).

Conclusioni

Per ottenere il risultato migliore bisogna scegliere in base al quadro clinico, che può essere piuttosto vario, l’intervento che garantisca il miglior rapporto costo – benefici per il paziente.

Solo un chirurgo dedicato, però, è in grado di eseguire correttamente tutti i diversi tipi di interventi calibrati in funzione della gravità, di eventuali interventi pregressi, della coesistenza di altre patologie e delle necessità o aspettative del singolo paziente.

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Dott. Corrado Bottini

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