Calcolosi Sottomandibolare: trattamento microinvasivo con laser a diodi

Focus

La calcolosi (o scialolitiasi) è caratterizzata dalla presenza di calcoli che ostruiscono i  condotti delle ghiandole salivari maggiori e minori.

Spesso si verifica negli adulti (35-50 anni), raramente nei bambini.

Per le sue caratteristiche anatomiche, la ghiandola sottomandibolare è in particolare quella più interessata al fenomeno. Spesso la tortuosità del dotto di Warthon (dotto in cui viene veicolata la saliva) facilita il ristagno delle secrezioni ghiandolari e la conseguente formazione di calcoli intraduttali. Questo processo sembra derivare da una progressiva deposizione di sali di calcio attorno ad un nucleo originario costituito da muco e cellule duttali desquamate. La calcolosi può essere un fenomeno asintomatico, anche se più spesso possiamo rilevare dolore e gonfiore ricorrente della ghiandola o delle ghiandole colpite. A volte i sintomi sono accompagnati da febbre dovuta a sovrainfezioni batteriche e compaiono in modi diversi: in caso di ostruzione parziale del dotto sono leggeri e di breve durata; una ostruzione totale provoca invece sintomi gravi e gonfiore durante la vista del cibo o la masticazione. Nei casi ricorrenti si può instaurare una scialoadenite cronica con progressiva perdita della capacità di produrre saliva da parte della ghiandola.

Lo sviluppo patogenetico della calcolosi è ancora sconosciuto, anche se l’eziologia può essere determinata da infiammazioni ricorrenti o disfunzioni anatomiche dell’albero duttale della ghiandola.

La calcolosi delle ghiandole salivari minori è meno frequente rispetto a quella delle sottomandibolari o parotidi, e si verifica soprattutto al labbro superiore e nel vestibolo orale.

La terapia di elezione per la calcolosi è quella di rimuovere il calcolo.

Ad oggi, sono stati impiegati metodi endoscopici e trattamenti chirurgici, che portano  l’intera rimozione della ghiandola nei casi più gravi.

INCIDENZA dei calcoli  nelle ghiandole salivari Maggiori.

Sottomandibolare  75%

Parotide                 20%

Sublinguale              5%

INCIDENZA dei calcoli  nelle ghiandole salivari Minori.

Labbra                        37%

Mucosa vestibolare    35%

Altri                             28%

Obbiettivi del trattamento

L’obbiettivo del trattamento laser nella calcolosi salivare è quello di valutare l’efficacia dello stesso nella rimozione quanto più possibile atraumatica dei calcoli  e quindi di confrontare questa tecnica con quella chirurgica, in modo da valutare:

  • La necessità di iniettare anestetico locale
  • Le proprietà emostatiche del laser
  • La necessità di applicare suture chirurgiche
  • I tempi di guarigione della ferita
  • La possibilità di una terapia antibiotica
  • L’approccio e lo stress post-operatorio per il paziente trattato con laserterapia
  • Il rapporto paziente-dentista
  • Possibilità di recidive.

Per esemplificare riportiamo il caso emblematico di un paziente di sesso maschile, 40 anni, affetto da una scialolitiasi recidivante del dotto di Warthon sinistro (Fig. 1-2), arrivato alla nostra attenzione per le complicazioni infiammatorie ghiandolari sempre più frequenti.

 

scialolitasi

 

Più o meno sette anni prima il paziente era stato trattato in anestesia generale per rimuovere il calcolo. L’operazione era stata eseguita con bisturi, incannulando il dotto di Warthon e aprendolo fino a 1 cm dall’ilo della ghiandola. Nonostante la grande apertura, non era stato possibile localizzare il calcolo, che quindi era stato lasciato in situ dopo un accurato lavaggio del dotto ed emostasi. Dopo tre giorni il paziente era stato dimesso, consigliando un follow-up semestrale e, nel caso di aggravamento, fu prospettata la possibilità della rimozione dell’intera ghiandola.

Negli anni seguenti il ​​paziente è stato soggetto a episodi di coliche ricorrenti e dolorose nel pavimento orale e in loggia sottomandibolare sinistra, l’ultima delle quali è stata da noi osservata nel pieno del suo sviluppo. Abbiamo così iniziato una terapia antibiotica preliminare a causa dell’intensità dell’infiammazione. Tre giorni dopo, abbiamo deciso di rimuovere il calcolo . Dopo l’applicazione di spray anestetico abbiamo incannulato il dotto di Warthon in modo da raggiungere il calcolo e inciso lo stesso, con laser a diodi, per circa  2,5 centimetri senza alcun sanguinamento; individuato e liberato  il calcolo, fortemente adeso alla parete del canale a causa di una fibrosi reattiva,  lo stesso è stato rimosso, con estremo sollievo da parte del paziente. (Fig.3-4-5) A tutt’oggi, due anni dopo, il paziente non riferisce dolore o coliche post intervento.

scialolitasi 2

Discussione

L’applicazione del laser a diodi introduce un approccio innovativo in odontoiatria, modificando radicalmente le tecniche chirurgiche tradizionali e il rapporto con i nostri pazienti.

Molti Autori hanno suggerito trattamenti non invasivi alternativi alla chirurgia tradizionale, come la litotripsia, ben riuscendo in taluni casi a risolvere il problema, ma il laser senza dubbi fornisce ulteriori vantaggi nel confronto con tutti gli altri metodi.

La laserchirurgia è meno invasiva e meno dolorosa tanto da non richiedere, in molti casi, anestesia locale. Il paziente, soprattutto se fobico, ha una migliore compliance sia intra che post-operatoria.

Il diodo laser è uno dei più gestibili dispositivi laser, sia per il suo campo di applicazione che per il sistema di trasmissione a fibra ottica. Il taglio del laser è sottile e veloce, evitando spesso qualsiasi tipo di sanguinamento. Il dolore e l’edema postoperatorio sono moderati, in molti casi assenti. Queste caratteristiche, in particolare quella emostatica, rende il laser a diodi un dispositivo eccellente per i trattamenti chirurgici. Il bisturi e l’elettrobisturi sono ancora strumenti scelti per il trattamento delle affezioni della mucosa orale, ma è ragionevole pensare che lo saranno sempre meno in un prossimo futuro. E questo per molte ragioni.

Infatti, le differenze sono evidenti. Il taglio del bisturi è preciso ma lo è pure una fibra di 200-300 micron che non causa alcun danno ai tessuti circostanti. L’elettrobisturi coagula e taglia, ma non è così preciso come il laser; inoltre l’elettrobisturi provoca fascicolazioni muscolari, inducendo una crescita di temperatura, conduzione termica lungo le fibre nervose e conseguenti danni  ai tessuti circostanti.

Pertanto, in generale, il laser a diodi è una seria alternativa credibile alle tecniche chirurgiche tradizionali.

Sulla base di tali considerazioni, possiamo dire che sono sempre più i pazienti che richiedono la terapia con laser a diodi.

La rara necessità di anestesia locale, la precisione e la bassa profondità di taglio, la possibilità per il trattamento di pazienti affetti da patologie della coagulazione senza interruzione della propria terapia, le eccellenti proprietà emostatiche insieme ad una rara necessità di suture, la guarigione della ferita e il comfort postoperatorio caratterizzato da assenza di dolore fanno di questo laser maneggevole, più economico rispetto ad altri dispositivi utilizzati per la terapia dei tessuti molli, l’alternativa più credibile per la tradizionale chirurgia orale.

Dott. Rolando Giuseppe Crippa

Dott. Rolando Giuseppe Crippa