Arteriopatia obliterante agli arti inferiori: chirurgia e complicanze

l'esperto risponde

Dott. Bisetti, torniamo a parlare di arteriopatia obliterante agli arti inferiori. Quando è necessario intervenire chirurgicamente quali alternative sono disponibili?

Le alternative sono due. L’intervento chirurgico tradizionale e l’intervento endovascolare. Entrambi gli interventi presentano rischi e complicanze intraoperatorie o successive. La scelta va ben ponderata in base allo stato di salute complessivo del soggetto e a tutti gli esami preliminari fatti eseguire dal chirurgo vascolare.

Come avviene l’intervento chirurgico tradizionale?

Innanzitutto può essere eseguito in due modalità differenti: attraverso tromboendoarteriectomia (TEA) o con il bypass. La TEA consiste nella “ripulitura” del vaso sanguigno, rimuovendo il materiale aterosclerotico che occlude del tutto o parzialmente l’arteria. Questa tecnica è adatta sia a livello dell’aorta sia a livello delle arterie iliache o delle arterie femorali. La sutura del vaso avviene direttamente oppure con l’apposizione di un patch (toppa) in materiale sintetico per allargare il calibro del vaso. L’alternativa è l’impianto di un bypass, un tubo protesico sintetico, che “salta” il tratto arterioso chiuso, per esempio dell’arteria aorta, per portare il sangue alle arterie iliache o alle arterie femorali. Il chirurgo procede con l’apertura dell’addome, l’isolamento dell’aorta, l’interruzione momentanea del flusso arterioso, la sutura della protesi biforcata all’aorta e la successiva sutura della stessa a valle del tratto occluso. Infine, si ristabilisce il flusso sanguigno e si procede alla chiusura dell’addome.

All’inizio parlava di complicanze, quali sono le principali?

Le principali complicanze intraoperatorie possono essere strettamente legate all’intervento chirurgico o generali. Le complicanze chirurgiche sono l’emorragia intraoperatoria che può comportare trasfusione di sangue; embolie o trombosi arteriose periferiche (agli arti o ai visceri), che possono richiedere interventi aggiuntivi di rivascolarizzazione. Le complicanze di ordine generale sono aritmie gravi sino all’arresto cardiocircolatorio, tale da richiedere le immediate manovre di rianimazione cardiopolmonare; l’ischemia cerebrale. Sono limitate a un bassissimo numero di casi, ma il paziente deve esserne messo al corrente.

Vi sono poi altre complicanze successive all’intervento?

Esatto, nelle prime ore o anche a distanza di settimane, mesi, anni. Ricordiamo le emorragie a livello della protesi vascolare e delle sue suture, che possono richiedere un reintervento chirurgico urgente associato a plurime emotrasfusioni; sofferenza cardiaca di gravità variabile fino all’infarto del miocardio. E poi complicanze gastrointestinali, renali, respiratorie, di natura sessuale, tutte gestibili, ma che vanno considerate. Le principali complicanze tardive sono a carico della protesi vascolare. L’occlusione improvvisa o progressiva per trombosi, ad esempio, necessita spesso di un intervento di rivascolarizzazione agli arti inferiori. L’infezione è la complicanza più temibile e fortunatamente la più rara (0,3%). Essa comporta un reintervento con sostituzione protesica con materiale sintetico o biologico. Altre complicanze sono a carico della ferita chirurgica come il laparocele che è un’ernia sulla cicatrice e può richiedere una correzione chirurgica.

Passiamo all’intervento endovascolare, di cosa si tratta?

E’ conosciuto più comunemente come angioplastica con catetere a palloncino (PTA). Si utilizzano appunto dei cateteri a palloncino e dei fili guida particolari, introdotti nell’arteria femorale fino all’inguine, in anestesia locale. Oltrepassata la lesione stenosante od ostruttiva, a livello aorto – iliaco, si gonfia il palloncino dilatando così la parete a livello della placca e si posiziona un cilindro metallico a rete (stent) per evitare la richiusura dell’arteria. Questa metodica, di più recente utilizzo, è indicata in particolare nei pazienti con lesioni brevi. Può essere controindicata per l’impossibilità di eseguire esami con mezzo di contrasto (insufficienza renale, allergia, etc.), oppure per la particolare conformazione delle arterie o per la natura della placca.

Anche questo intervento può comportare delle complicanze?

Sì, meno numerose e complesse in alcuni casi rispetto a quelle dell’intervento tradizionale, ma comunque da non sottovalutare e sempre con tempistiche diverse: immediate (rottura delle arterie di accesso con formazione di ematomi, dissecazione delle arterie, distacco di trombi con fenomeni embolici agli arti inferiori, allergie al mezzo di contrasto con manifestazioni cutanee o respiratorie di gravità variabile fino al rarissimo shock anafilattico), precoci (tossicità del mezzo di contrasto a livello renale, con conseguente necessità temporanea o permanente d’emodialisi, ematomi nella sede della puntura arteriosa, che possono necessitare un trattamento chirurgico), tardive (riocclusione dell’arteria trattata per restenosi o trombosi, rara infezione nella sede della puntura arteriosa, molto rara infezione dello stent).

Sul manifestarsi di tutte queste complicanze incide anche lo stile di vita del paziente?

Su quelle successive all’intervento certamente sì. E’ necessario innanzitutto che il paziente si sottoponga ai prescritti controlli clinici (visite ambulatoriali) e strumentali (Ecocolor-Doppler). È fondamentale poi adottare uno stile di vita sano, con dieta appropriata, attività fisica costante, abolendo il fumo, indossando per il periodo prescritto una fascia di protezione addominale contenitiva per prevenire l’ernia postoperatoria (laparocele). Inoltre, il paziente deve rispettare tutte le terapie e le prescrizioni. Tra queste si raccomandano in particolare la terapia antiaggregante, antiipertensiva e antidislipidemica. Lo stretto monitoraggio dell’avvenuto trattamento chirurgico open o endovascolare facilita il trattamento delle eventuali complicanze. Il paziente operato per Artetiopatia obliterante agli arti inferiori (AOAI) può condurre una normale vita di relazioni e lavorativa, compatibilmente con l’età e le eventuali malattie associate.

 

Dott. Paolo Bisetti